肺部小结节问答

　　一名50多岁的男性患者，拿了一张体检表给我，问：“医生，这张胸部CT报告说我的肺有小结节，要不要紧，会不会得肺癌啊？”

　　我说：“让我先看看——这个结节很小，直径不到5毫米，位于右下叶，从形态看不像是恶性的。”

　　患者问：“那我这种情况应该如何处理呢？手术还是继续观察？”

　　我说：“肺部小结节的处理，不同医生有不同的看法。肺部小结节现在发现得越来越多，这当然是由于CT技术的普及所赐，我们也在随访和摸索中，不过幸运的是现代医学已经总结出一些规律。”

　　患者感兴趣地问道：“什么规律？”

　　我说：“这个规律是根据结节大小、性质，再结合年龄与吸烟状况来分析。”

　　患者说：“我吸烟20年，每天1包。”

　　我说：“那你要戒烟了。你这个病灶边缘光滑，应该良性可能性大。”

　　患者问：“那什么样的病灶恶性可能性大呢？”

　　我回答道：“通常>20毫米，边缘有毛刺和分叶，内部密度不均，表现为实性结节或者混杂性结节，年龄在55岁以上，吸烟指数400支/年，又有慢性肺部疾病史的患者，高度怀疑恶性。”

　　患者问：“什么叫吸烟指数？”

　　我答到：“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标，在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用，它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数，>400支年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。所以我建议你戒烟。”

　　患者问：“那什么样的是实性结节呢？”

　　我说：“通常我们做的CT有两张，一张叫肺窗，主要是看支气管和肺部病灶；另一张叫纵隔窗，可以看血管、纵隔组织。一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到，在肺窗则能看到。实性结节密度较高。你这个病灶在纵隔窗看不到，说明密度低。”

　　患者问：“是不是密度低的病灶都是好的病灶呢？”

　　我说：“那也不尽然，还要看内部密度和边缘的情况。如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的，也要高度重视，因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。”

　　患者问：“那我这种情况需要定期随访吗？多长时间随访1次呢？”

　　我说：“随访当然是必要的，至于多长时间随访1次要区别对待。首先要看有没有肺癌的危险因素，这些危险因素包括我刚才提到的年龄（55岁以上）、吸烟指数（>400年/支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化）。如果没有这些因素，再考虑结节的大小，如果是小于4毫米的，每年随访1次即可；如果是4～8毫米之间，要在半年到1年内复查1次，再根据复查结果决定后续的随访时间；如果8毫米以上，则是先3个月、半年分别随访1次，然后再1年和2年随访1次，总共4次。”

　　患者问：“医生，按你的说法我有高危因素，应该怎么办呢？”

　　我说：“简单地说是根据结节的性质和大小来定。如果是实性结节，也和前面一样，只不过又细分到4～6毫米和6～8毫米以及8毫米以上。8毫米以上的如果经济条件允许，可直接进行PET/CT检查；如果病灶靠近管腔或者疑在管腔内的，就要尽早行纤支镜检查；如果PET/CT高度怀疑恶性的，可以直接手术；如果对手术有畏惧心理则要密切随访，至少3个月就要CT随访。”

　　患者问：“PET/CT对肺癌的诊断价值有多大呢？”

　　我说：“PET/CT是一个很好的检查手段，对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现很有帮助。当然它也有它的局限性。由于恶性肿瘤细胞代谢比正常细胞旺盛，需要摄取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了这一点，让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后，通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛，或者病灶太小摄取量很少，可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影，这类的肿瘤细胞活性不强，PET/CT的价值就不大。”

　　患者问：“那如果是磨玻璃影的结节如何处理？”

　　我答：“也是根据大小定。由于这样的结节生长更为缓慢，所以随访时间可以适当拉长，例如大小在5～10毫米的每6个月随访1次，大于10毫米的每3～6月随访1次，小于5毫米的1年随访1次即可。”

　　患者问：“随访后什么情况需要手术或者其他方法进一步检查呢？”

　　我答：“这个主要看病灶的生长速度。如果原来病灶小于15毫米，随访后直径增加了2毫米，或者体积增加15%，又或者出现新的结节，以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节，就需要马上处理，可以手术也可先活检。我建议先做支气管镜，通过气管内的超声引导穿刺能很大地提高诊断的准确性。”

　　经过我耐心的解答，患者最终满意地离开了。

　　□杭州市第一人民医院呼吸内科主治医师 沈凌

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