探路“一体化”医改

　　设备落后、专业技术力量薄弱、服务能力不强、就医环境较差等问题恐怕是所有基层医院面临的“死穴”，如何真正实现“小病不出乡，大病不出县”，广西上林县的医疗卫生服务县乡一体化改革提供了一种可以试行的新思路。

　　2014年10月，在南宁市上林县1500多名医务人员的动员会上，县委书记韦志鹏亲自鼓励医务人员积极参与基层医院一体化改革。一周后，上林县一体化医改正式开启。

　　一年后，上林县医改取得良好效果并在有序推进，经《小康》杂志及有关中央媒体的深入报道后，引起社会各界高度关注基层医改“上林模式”。2015年10月20-22日，由民建中央人口和医药卫生委员会、《小康》杂志社、民建广西区委、上林县人民政府等联合举办的“上林县医疗卫生服务县乡一体化改革研讨会”在广西南宁市上林县召开。此次研讨会旨在通过组织考察上林县医疗卫生服务县乡一体化改革情况，交流总结改革试点工作的成功经验，为在国家层面进行推广积累参政议政素材，提供实践样板参考。

　　“我们不能违背病人的意志”

　　在上林县人民医院一楼大厅，墙上贴的“双向转诊流程图”详细说明了转诊的条件和程序，值得注意的，无论是从镇分院转至县本部还是反之，都要征得患者的同意。“我们不能违背病人的意志。”上林县人民医院院长潘茂华说。

　　双向转诊避免了重复检查，潘茂华介绍称：“各个镇卫生院都是我们的分院，镇医院影像以及血液检查等结果，在县医院也认可，没有特殊情况都直接采用，避免了重复检查。”

　　自一体化改革一年以来，通过人员流动、业务培训、技术下沉，巷贤、白圩、乔贤、三里4个中心卫生院装修、完善、恢复了手术室，能开展一般外科手术。在分院开展手术共142例，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗。

　　韦志鹏在接受记者采访时说，县财政投入大量资金，按照改革工作方案，在改革过渡期，每年从公共财政预算中安排不低于1000万元经费统筹用于实施一体化管理的县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新等。资金投入分年初、年中、下半年等三个阶段落实，第一阶段200万元、第二阶段600万元已经到位，已分配到各乡镇卫生院，用于基础设施建设和医疗设备添置。与此同时，全县10个乡镇卫生院自筹共投入224.7万元左右进行业务用房和院容院貌改造。乔贤、巷贤、白圩分院已安装并投入使用150万元左右的X光机（DR机），实现了乡镇卫生院DR机零的突破。

　　韦志鹏说，近几年上林县医疗卫生综合服务能力得到了一定提升，但县、乡、村三级卫生服务网络的“龙头”、“枢纽”及“网底”作用未能充分体现，设备落后、专业技术力量薄弱、服务能力不强、就医环境较差等问题尤为凸显。上林县卫计局局长韦放介绍说，改革前，乡镇卫生院拍片设备大多是分辨率低的200mAX光机，多为黑白B超机，只有巷贤、白圩、三里、乔贤4个中心卫生院配备彩色B超机；典型的肾结石时有漏诊，9个乡镇卫生院仅白圩镇中心卫生院拥有1台呼吸机。全县1408名卫生专业技术人员中，高级职称共22人，其中乡镇卫生院仅1名，占4.5%；中级职称共317人，其中乡镇卫生院有71名，占22%；初级职称共852人，其中乡镇卫生院367名，占46%，大量中高级职称的卫技人员集中在3家县级医院。

　　2010年以来，乡镇卫生院实行“定编、定岗、不定人”的全员聘用新机制，加上医改后县乡两级医疗机构在工资待遇、工作环境、发展平台等方面存在较大差距，导致部分乡镇卫生院卫技人员特别是医生不断流向县级医院。这几年来，乡镇卫生院医务人员特别是临床医生“招不来、留不住”的现象愈加明显，新进人员少，人才流失大。不但医护人员留不住，病人也大量流失，2014年全县新农合报销15076万元，县外诊疗报销资金达5895万元，将近40%的新农合资金流到县外。

　　2014年，全国政协委员、民建广西区委主委钱学明对广西的乡镇卫生院进行了调研，并就如何破解城乡医疗卫生资源配备不合理、乡镇医护人员待遇低、引进和留住人才难等在当年的全国“两会”上提出《关于发挥乡镇卫生院作用关键在于留住医生的提案》，并辗转联系许多单位和部门，试图推进医疗改革，但都没有回应。2014年6月，钱学明带着提案来到上林县调研，韦志鹏听了介绍后说“干事创业，不能掉片树叶怕砸头”，当即召开会议研究乡镇卫生院改革工作。

　　上林县于2014年10月启动了医疗卫生服务县乡一体化改革试点工作，11月，国家卫计委调研组赴上林县调研后对改革试点工作给予了充分肯定。南宁市召开了上林县医改试点工作现场推广会，广西自治区医改工作会议也将其作为典型经验进行推广。

　　“双向转诊”三方受益

　　根据上林县乡一体化医改的要求“保基本、强基层、建机制”，他们努力构建县乡医疗服务一体化管理体制和运行机制，优化县域卫生资源配置，明确各级医疗机构的功能定位，构建分级分工、科学合理的医疗服务体系，通过双向转诊，按照分级诊疗原则，大病、重病、急救、大手术在县医院，小病、慢病、常见病、小手术在乡镇分院。切实解决群众看病难看病贵问题，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。

　　“一体化”改革之前，县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，乡镇医治不了的病人，宁可往县外、市级医院转治，也不转诊县人民医院。不实行双向转诊方案，对病人流向何方，乡镇卫生院不作引导，致使很多病人到县外三甲医院治疗。同时，县人民医院有“教会了徒弟饿死师傅”的顾虑。改革后，县人民医院和乡镇卫生院变成“一家人”，不但乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高，而且“双向转诊”使得患者、县人民医院、乡镇卫生院三方受益。

　　县乡一体化改革取得了明显的社会效益和经济效益，得到了上级领导和社会各界的广泛关注。

　　国务院参事、原中国人口与发展研究中心主任、民建中央人口和医药卫生委员会主任马力表示，中国的改革已进入深水区，能改好改的都已经改完了，剩下的都是难改的。上林县的医改虽然只进行了一年，还不算真正的成功，但却是对我国基层贫困地区的医院改革提供了一种借鉴。国家卫计委基层卫生司副巡视员李路平在研讨会上说，国家卫计委对农村改革模式也一直积极探索，对于上林的做法非常认同和支持，希望上林县在县委县政府的积极推动下，探索出一条更有实际操作意义的路子。

　　清华大学医院管理研究院教授刘庭芳、北京大学医药管理国际研究中心研究员王国华、中国社科院社会学研究所副所长张翼、中国农村卫生协会副会长徐杰、广东省卫计委巡视员、医改专家廖新波等专家经过对镇卫生院、县人民医院现场的调研，一致认为，上林“一体化”医改总体方向和思路没有问题，一年来的实践总结了很好的经验，但同时也发现了一些有待改进的地方，比如王国华在调研时发现，有些常见药（如青霉素）偶尔会出现青黄不接的情况。

　　专家们认为，用一年的经验来总结上林医改，目前离真正的“成功”还有一定的距离，认定为“上林模式”也为时尚早，还需要胆大心细地往前推进。廖新波在会上发言时说，地方基层的医改还需要地方一把手的绝对支持，医改涉及多方面的利益重新分配，而且存在很大的政治风险，正如上林的医改一样，如果没有书记的支持，恐是举步维艰。众专家也认为，如何在“民生”改革方面充分发挥县域一把手作用，值得深入研究。

　　“上林县将在巩固和扩展‘一体化’改革初步成效的基础上，加强培训，完善管理，加大投入，优化配置，激发合力，继续将改革引向深入，推向高潮，最终实现改革的总目标，形成‘以县带乡，县乡互补，协调发展’的新格局。”韦志鹏说。

　　文｜《小康》记者 刘建华 南宁上林报道

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