肝肾“坏”了，要跟口服降糖药说“拜拜”？

　　“医生，我有慢性乙肝。”曾经有患者这样问我，“都说吃药伤肝，我能不吃降糖药，只打胰岛素吗？”

　　“医生，最近我查出来有糖尿病肾病，听说二甲双胍伤肾，我不敢再吃了！”也有病友如此表示。

　　这不是个例，很多糖友都有这样的想法。目前口服降糖药有5大类：（1）双胍类，主要是二甲双胍；（2）促进胰岛素分泌剂，包括磺脲类和格列奈类，前者有格列齐特和格列美脲等，后者有瑞格列奈和那格列奈；（3）胰岛素增敏剂，主要是吡格列酮；（4）α-糖苷酶抑制剂，包括伏格列波糖、阿卡波糖和米格列醇；（5）DPP-4抑制剂，有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀和利格列汀。这些药物真的伤肝伤肾吗？如果得了肝肾疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）等，或者糖尿病肾病、肾炎、肾病综合征等，甚至出现肝肾功能的损害，是不是要跟口服降糖药说“拜拜”了呢？

　　药物在肝肾“解毒”≠损伤肝肾

　　口服降糖药进入人体后，在胃肠道被吸收，进入血液发挥药效。完成任务后，它们在肾脏产生一系列化学反应，失去药效，可以溶于水随尿液排出体外，或者在肝脏被处理，随胆汁进入肠道，由粪便排出。这就是一个“解毒”、“排毒”的过程，肝肾是身体里的“垃圾处理厂”。

　　不同的降糖药物，选择的“垃圾处理厂”各有不同。

　　.主要在肾脏“解毒”：二甲双胍、瑞格列奈、米格列醇、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀；

　　.主要在肝脏“解毒”：格列喹酮（磺脲类药物）、那格列奈、吡格列酮和利格列汀；

　　.肝肾同时“解毒”：除格列喹酮外的磺脲类，如格列齐特、格列美脲等；

　　.绝大部分不经肝肾“解毒”，直接从肠道排出：阿卡波糖和伏格列波糖。

　　一般情况下，无论糖友有无肝肾疾病，上述药物都不会造成肝肾损害。然而也有例外——阿卡波糖和伏格列波糖可能造成暂时性的肝功能损伤，并且这种情况发生在大剂量用药时（医生通常不会使用这样的剂量），减量或停药，肝功能即可恢复。

　　肝肾“坏”了，最易吃出低血糖

　　很多口服降糖药物要经肝肾“解毒”再排出体外，如果肝肾“坏”了，这些药物“解毒”必定速度减慢，从而蓄积体内，由此造成降糖作用增强而引发低血糖。这里说的“坏”，主要是指肝肾功能受损。有无肝功能受损，是通过抽血检查肝酶来确定的，比如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等；肾功能是否受损则是通过抽血检查血肌酐、肾小球滤过率来判断的。如果糖友有肝肾疾病，但肝肾功能未受损，这是不会影响药物“解毒”的。

　　服用降糖药物越多，一旦蓄积，低血糖的发生几率越高。低血糖可诱发或加重心脑血管疾病，甚至导致昏迷，是治疗过程中需要尽量避免的。

　　为了避免低血糖和乳酸酸中毒，是不是仍然要和口服降糖药说“拜拜”呢？

　　扬长避短+合适药量，降糖无忧

　　医生会考虑糖友是否合并肝肾疾病，肝肾功能如何，扬长避短地选择口服降糖药。对于肝功能受损者，可选择经肾脏“解毒”的药物；对于肾功能受损者，可选择经肝脏“解毒”的药物。如果肝肾功能都有损害，胰岛素是适宜之选。

　　但这也不是绝对。只要肝酶指标在正常值上限的3倍以内，也可使用经肝脏“解毒”的药物，但要从小剂量用起，配合保肝药物治疗，每个月监测1次肝功能；如肝功能持续升高则要停药。轻中度肾功能受损者，不一定非要回避经肾脏“解毒”的药物，只需减量使用即可；同时每个月监测1次肾功能，以便及时调整治疗方案。

　　提醒一下，用药期间需注意监测血糖。如频繁发生低血糖，或者出现恶心呕吐、食欲不振、皮肤发黄、尿黄、白眼珠变黄，或者突然尿量减少，身体浮肿，这提示肝肾损伤可能进一步加重，要尽快就医。另外，有的口服降糖药还有心血管保护、降低体重、恢复胰岛功能等作用，不要轻易停用。

　　武汉市中医医院内分泌科 林余

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