超声筛查胎儿心血管异常的应用现状与进展

　　摘要：在胎儿期对于先天性心脏病的筛查成为胎儿健康检查的重点研究方向。据统计目前先心病活产婴儿发生率达到8/ 万左右，早期筛查出胎儿心血管异常，评估先心病风险，并终止妊娠，是实现优生优育，降低围产期死亡率的重要手段。而超声检查作为主要应用技术存在。为此，本研究对超声筛查胎儿心血管异常相关研究资料进行总结，并综述如下。

　　先天性心脏病较为复杂，且尚无疗效确切的治疗手段，为此疾病致死率较高，是围产儿死亡主要原因之一[1-2]。基于外科医学的快步发展，对于先天性心脏病可给予手术矫正治疗，但对手术时机具有较高要求[3-4]。为此，无论早期终止妊娠或产后及时治疗均需要建立在及时确诊基础上[5]。而超声是胎儿心脏功能发育不全的主要筛查手段，可观察胎儿期是否存在心血管异常，从而判断疾病或风险性。

　　1 胎儿心血管异常超声检查时机

　　1.1 孕早期检查

　　对于胎儿心脏功能筛查的时机选择，部分学说认为在孕期 6-7 周可进行胚胎心率异常的筛查[6]。但也有报道，在孕13 周左右进行阴道超声检测，识别出胎儿心脏畸形[7]。此种结果提示在孕早期超声对于严重胎儿心脏异常的检出率较高，针对轻微心脏异常则识别率相对较低。在孕早期除超声检测结果外，可结合其他心外异常表现，对高危人群进行检测，有助于早期识别先天性心脏病风险。其中部分早期胎儿心脏异常，可基于妊娠进展而逐渐消失或表现其他变化，针对此情况，早期胎儿心脏检测无法完全替代孕中期胎心检测[8]。

　　1.2 孕中晚期检查

　　在孕中期超声检查中，孕16 周开始可借助于腹部超声完成胎儿心脏解剖结构与心率以及心功能等项目的检测[9]。在孕 20 周后，基于胎儿心脏发育与孕早期对比逐渐完善，同时胎儿活动度也有所增加，胎儿心脏结构显示率更高，且获取超声图像更为清晰，具有较高检测精准度[10]。在孕晚期超声检查中，基于胎儿在此阶段相对固定、活动范围较小、羊水过少、胎儿肋骨声影等因素干扰下可限制到胎儿心脏多切面选择，导致胎儿心脏与大血管显示效果并不理想[11]。

　　2 超声筛查心血管异常对象与方法

　　2.1 超声筛查心血管异常对象

　　筛查与详细检查存在显著差异，四腔心切面属于筛查胎儿心功能不全的基础切面，具有操作简单且检查时间较短等优势 [12]。仅做一个切面检查常规时间为5 分钟之内，可检测出65% 以上胎儿心功能发育不全[13]。但依然有部分病变基于四腔心无法提供直接征象而出现漏诊或误诊问题。以四腔心、两个流出道、三个血管切面进行综合判断，在混合人群中，胎儿心脏发育畸形检出率可超过80%。详细超声心动图，例如心脏全面二维切面与多普勒血流测定，检查时间较长且费用高昂，同时还需要对胎儿心脏病具有特殊经验的人员进行[14]。基于此总结出详细的胎儿超声心动图检查，并不适合作为产前筛查手段，仅适用于先天性心脏病高危病例中。对于胎儿心血管异常的产前检查，可通过超声检测技术进行[15]。

　　2.2 二维超声在胎儿心血管异常筛查中应用

　　目前对于二维超声检测技术的应用多指向于过度依赖二维超声四腔心切面，可能造成少数胎儿心脏功能发育不全的漏诊问题[16]。为解决此种问题，都会采用多种方式联合应用进行胎儿心脏异常情况的检查。彩色多普勒与频谱多普勒对于多血管及瓣膜异常情况具有高度检查价值，有助于提升胎儿心脏异常检测精准度。借助于彩超检测胎儿心脏发育情况，表现为四腔心不对称与室间隔缺损，属于胎儿先天性心脏病的关键声像图表现[17]。在二维超声检测中简单超声筛查方法在胎儿心脏结构检测中也较为常用[18]。例如对胎儿心胸横径比值与心胸面积比值进行测量，探究此项指标与年龄增长之间的关联性，可辅助进行胎儿心脏异常表现的评估。

　　2.3 三维超声在胎儿心血管异常筛查中应用

　　对于三维超声检测技术的应用，其主要目的是获取到更多胎儿心脏检测相关资料。将二维超声检测作为参照，采用三维超声检测在采集右室流出道与主动脉弓以及动脉导管信息上具有更高价值[19]。同时还能够在存储资料中进行不同平面的分析。其中有部分平面通过二维超声检测难以获取，为此认为三维超声检测技术更有助于提升胎儿心脏异常检出率。三维超声技术存在的缺陷为超声设备价格高昂，在资料采集与重建过程中时间较长，且容易受到孕妇肥胖与胎动等因素的影响。

　　2.4 超声技术用于胎儿心律失常筛查

　　胎儿心脏发育异常，一方面为结构发育异常，另一个方面为胎儿心律失常。其中多数心律失常胎儿不存在结构异常表现。针对此对胎儿心律失常情况的检测，也具有重要价值。对于心律失常的检测，除采用胎儿心电图外，还可应用M 型超声与脉冲多普勒[20]。M 型超声借助于时间曲线可进行心脏活动情况与血流情况以及其相关关系的观察。脉冲多普勒可结合不同瓣膜射血时相与频谱外周血流多普勒频谱变化，进行胎儿心律失常类型的判断。也可在此基础上进一步分析胎儿心律失常对于血流动力学的影响作用。少数孕中期胎儿心律失常出现的原因为，交感神经发育不完全所造成的平衡失调，此类患儿在孕晚期多可自行恢复。孕晚期所发生的心律失常，多受到脐带受压因素影响。针对以上情况，为提升胎儿心律失常诊断精准度，有必要进行心律失常出现时间段与类型等相关情况的检测。

　　结论：基于先天性心脏病患病率有所增长，且具有较高致残率与致死率，为此对于先天性心脏病的早期筛查以及临床诊断相关问题较为受到关注。从已有研究资料来看，对于先天性心脏病的临床特征与超声检查时机选择，以及超声筛查应用对象等方面均有涉及。