广东医改能否克隆“湛江模式”？

　　将社会保险引入医改的“湛江模式”在争议三年后赢得肯定，广东今年将“湛江模式”扩大到四个地市，而国务院医改办主任孙志刚认为“湛江模式体现了国家医改未来发展方向”

　　“评审刚刚结束，如不出意外，医改‘湛江模式’将获广东省金融创新一等奖，奖金100万元。” 6月6日晚上8点，中国人保健康湛江中心支公司党委书记、总经理叶立坚收到了中国保监会广东监管局副局长江裕棠发来的一条短信，这让叶立坚兴奋不已。

　　此前三年，湛江医改引入社会保险一直在争议中前行。“我们多年的努力获得相关单位的认同，这就是最大的奖励。”叶立坚说“湛江模式”今天的成功，是过去三年顶住各方压力的一个结果。

　　湛江医改的核心是“城乡一体，市级统筹，商保参与” 12个字，前两处看不出湛江医改与“子长模式”、“安徽模式”、“江阴模式”的区别，而“商保参与”却让湛江医改与其他地方有了鲜明的区别。4月底，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在湛江调研之后，对引入“商业保险机构”参与社保基金管理工作的举措高度肯定，称“湛江模式体现了国家医改未来发展方向。”

　　5月23日，广东省宣布将扩大医保引入市场机制的试点，在汕头、肇庆、清远、云浮4市推广“湛江模式”，建立一体化城乡居民医疗保险制度。

　　谁来为患者“买单”？

　　“以前治病都要先交给医院足够的费用，医院才让住院和做手术，就是怕病人不交费。现在只需要一定的住院押金就可以了。”6月4日，在湛江中心人民医院的缴费处，《小康》记者见到刚刚为母亲杨芳办好出院手续的小李，他手上还拿着一大叠票据。这次给母亲治病一共花了4万多，但是“住院20天前后五次只交了住院押金25490元”。

　　湛江医保改革后，确实减轻了民众看病的负担。

　　在徐闻县人民医院看病的林剑则说，现在只要交20元的医保，不分农村城镇居民，住院都可以享受40％～70%的报销。

　　谁来为患者买单，是医保改革中最重要的一环。

　　湛江选择了商业化操作，让保险公司来承担这一大单。但最初的改革动议，却遭到政府官员、专家学者、老百姓等各方面的质疑。在接受《小康》记者采访时，湛江市社会保险基金管理局局长冯志强回忆称：2009年年初，湛江经研究决定引入商业保险公司参与医保改革，消息一经传出就引来各种质疑的声音。许多人认为，社保基金是所有保民和国家的钱，是专项管理资金，为什么要把保民的钱让商业保险公司来赚取？

　　操持湛江医改的主政官员们事实上有苦难言，因为政府手里缺钱。

　　2009年中国医改元年，湛江市实行城乡统筹一体化，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。先前仅有58万城镇居民的参保人数，并轨纳入农村居民488万人后，使总的参保人数一下子猛增到546万人。

　　在富裕的广东，湛江却属于欠发达地区。统计数据显示，当年湛江财政收入仅有52.65亿元，即使按照1∶8000的标准，546万的参保人数至少需要再配备近700名医保工作人员。而当时湛江社保系统加在一起共224个编制，其中专管医保的只有20多人。

　　“仔细算下来，如果增加人手将要增加近5000万元/年的办公经费。要在不增加行政成本的前提下，提高工作效率，在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。”湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄说，引进社会商业保险公司参与湛江医保的改革是被逼出来的选择，也是势在必行的市场化探索。

　　但是“改革，谁都不知道未来会改成什么样。”

　　2009年初，通过招投标以及综合考核，湛江市政府最终选择了中国人保健康保险公司作为合作单位。“社保基金管理局的领导，到哪里开会都遭到各部门官员质问，往往闹得不欢而散。”冯志强告诉记者，不仅广大老百姓不理解，政府官员们也持怀疑态度，湛江医保改革当时既得不到国家层面认可，也得不到上级政府的支持。

　　“选择人保健康主要有三个原因，一是湛江社保2006年前就在某些业务方面与他们有合作，知根知底；二是人保健康在软件建设方面投入了大量资金，便于改革的顺利实施；三是人保健康参与管理的理念与政府改革的理念相接近。”李雄说，“引入社会资源是一个必然选择，政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。”

　　“四不增加”下的探索最终为湛江找到了一条适合自己的医改之路。

　　如何找地方“报账”？

　　最初的推进却是艰难的。

　　2009年年初，人保健康湛江中心支公司与湛江市政府商议决定，用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15％，即每人3元支付给人保健康公司，其余的85％，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。

　　但是推进的过程却阻力重重，“最大的阻力来自医院！”叶立坚说，“原来的社保报销是直接由医院和人社局对接，现在因为我们与人社局共同参与了医院社保报销的审核，无形当中给他们增加了一定的压力，换而言之，就是报销没有那么方便，医院当然不愿意！”

　　此外，由人社局和人保健康公司组成的工作组既要核实患者投保身份，也要不定期抽查是否存有轻病入院而挂床现象。此项工作直接影响到医院的收入，按以往情况，是否住院，如何收费都由医生、医院决定，现在被视为局外人的工作组插上一手，自然不受欢迎。后来工作组到基层医院检查时，就会遇到各种人为障碍。在一次前往雷州某镇检查时，公务车甚至都被群众推翻在地。冯志强说，因为对报销的审核机制更严格，基层某些医院领导和医生教唆病人“是工作组不允许病人住院治病”，导致群众有很强的抵触情绪。

　　解决问题的办法，是从参保者入手。建立一体化支付服务平台，简化报销手续和审批流程，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。《小康》记者在湛江多个三甲医院暗访时发现，各个医院的联合办公室工作都进行得有条不紊。湛江市人社局与健康保险公司实行医保一体化合署办公，在湛江市区及下辖的5个县设立服务点，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，健康保险公司派驻专业人员90多人，进行费用审核和医疗核查。

　　“对于小病大医，目前来说还无法扼制，毕竟医学是一门技术性较强的科学，非专业人士无法判断是否小病大医。”叶立坚说。因此，工作组对于治疗措施，绝不干预。

　　“总量控制、按月预付、年终结算”，利用这一商业化结算方式，商业保险公司对定点医院医疗服务进行了有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。

　　患者家属林剑体验到了这一点。在他看来，实施“湛江模式”后，最大的优势是患者选择的医院更多了，以前看病基本都要在徐闻县内，现在可以跨县，也可以到市里大医院。除此之外，他认为给患者最大的便利就是报销金额在出院结账时直接划扣，“以前出院后要拿着一大堆单据去镇里找领导签字。”

　　数据显示，“湛江模式”在促进医疗资源得到充分利用的同时，还大幅降低了参保群众人均住院费用，该项费用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅达60%。

　　保险公司要“学雷锋”？

　　实施医保改革后，湛江住院人次从2008年的28万人次，上升到2011年的47万人次。对于患者来说，看病住院更方便，一定程度上缓解了“看病贵”的问题。但对于人社局来说，工作量在三年内几乎翻番。

　　人社局现有工作人员200多人，工作压力繁重。在湛江中心人民医院缴费厅的最左侧，有一个 “人社局和人保健康公司联合办公室”，3位工作人员一位来自人社局，另两人则来自人保健康公司。他们的主要工作职责就是为患者解答各种有关医保的疑问，另外就是每天随同医生到病房查房，在湛江，像这样的办公室遍及全市二级以上医院。

　　根据合作内容，人保健康在人力成本、政策咨询系统、管理网络系统、办公设备平台等方面投入了800多万元，冯志强将这一合作称为是市政府、人社局、医院和参保人“四赢”的合作。

　　但保险公司也不会纯粹地“学雷锋”，他们需要在市场中找到自己的利润点。

　　如何给保险公司支付费用，支付多少？叶立坚举例说，每个保民缴纳保费20元，支付给人保健康公司的是3元。“在确定支付比例之前，我们根据当年全省医保赔付情况，曾经提出应该支付30%即6元。但社保基金管理局和人社局认为太高，担心剩余额太大会引起保民的不满。而我们又担心只有3元会亏损太多。”叶立坚说，最后经多方商议确定，制定了一个比较人性化的支付方法，即先按每人3元的标准支付，年底结算时不足部分再补足。

　　2009年，人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。但年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元。当年年底，以每人5元标准结算，人保健康公司亏了50万元。

　　“以一个总额达到数千万的合作项目来说，盈亏几十万元都算是基本持平。”叶立坚认为，随着参保人思想的转变，就医条件的改善，住院率连年以100%的比例增加，住院人数翻了一番，而特殊病种的赔付也从之前七八个增加到二十三个，如狂犬病等。次年15%的个人缴纳部分保费率提高至30%，2010年以每人10元的标准结算，节余10万元。2011年，人保健康公司总支出达到9500万，如果以每人15.5元的标准结算，基本可以持平。“

　　“不管是按什么比例支付费用给人保健康，保民一开始都不乐意！”李雄称，在保民们看来，社保基金属于公众资金，专项管理，而人保健康公司是一个以盈利为目的商业机构，保民们一开始从观念上无法接受。

　　但叶立坚称，在这项合作中公司不仅没有获取利润，反而在系统建设和人工支付方面投入了近千万的资金，人保健康公司是通过其他大病参保业务才得以持平。“保险公司不盈利，但要保证可持续性发展，也不能让保险公司亏。”叶立坚说。李雄也表示“‘湛江模式’之所以能够一直延续，最关键的是人保健康坚持了‘保本微利’的承保原则。目前还处于一个波动时期，需要3～5年才会趋向平稳。”

　　“我们希望能在15.5元/人的标准上增加一元管理成本”，人保健康湛江中心支公司副总经理邓卫国说，但连他自己都认为被认可的难度很大。

　　随着湛江经济发展和保民们不断提升的医疗需求，能否保持社保基金的收支平衡是这一模式能否坚持到底的关键。李雄说：“如果保险公司每年巨亏，迟早要走人，湛江模式无法继续下去，同样，如果基金穿了底，这一切都是空谈。每年年初，我们都会根据报销人数、大病比例等诸多因素进行衡量，确定未来的保费数额和报销比例，保证收支平衡或者略有结余，不计算是不行的。”

　　冯志强说，制定合理科学的支付制度，是改革必须要解决和面对的难题。

　　文｜《小康》记者 刘建华｜湛江报道