他们生活在灰色地带

　　过度保护院方的权益

　　中国现在的医生执业制度特别死板，执业证书上写了你在积水潭医院上班，那么你就只能在积水潭医院行医，哪怕你去离积水潭医院100米的医院去做个手术，从理论上讲都是非法行医。中华人民共和国的医生在中华人民共和国的领土上，竟不能自由地看病。

　　变更执业地点时需要原单位的同意，这也是许多医生被“折磨疯了”的一点。还有，执业证书必须每年由单位送卫生部门进行注册。这个过程有时会很长，若拖到注册期之后，一年之内连个处方都开不了，有的甚至是两年，哪个年轻医生受得了两年的空白期？

　　《执业医师法》的一些规定，让医生处在与医院谈判时弱势的一方。《执业医师法》中规定，医生想要拿到合法的执业执照需要由所在机构申请。

　　其实不难了解这项规定的初衷——“就好像一只鸡不能临到生蛋的时候跑到别人家去。”

　　但更好的解决方式可以是将医生的执业资格与雇佣关系拆开，执业资格由第三方机构来认证，不再通过医院，这样医生与医院都获得了选择的自由。

　　中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，应当尽快修改《执业医师法》：“取消对医生执业的限制，凡是有合法执业医师资格证书的医生，可以自主开办个体或合伙制诊所，这是优秀医生进入社区的一个先决条件。”

　　被误解的“民粹”

　　朱恒鹏称自己是一个经济学爱好者，经常会与一些人线下交流，场面往往是他作为唯一一个反对方与众人辩论。他常常举欧洲革命中“流氓无产者”的例子，试图说服那些将“自由市场”想得太过美好的“奥派弟兄们”。

　　在一次录制节目中，有个老专家就说，看病贵看病难需要政府掏钱解决，然后满场都是老头老太太哗哗的掌声。老太太自己还说每月就1000块钱，看不起病。

　　在许多人心目中，医疗应该是这样的：花几块钱，挂个最好的专家号，完全不用等待就见到医生，对方耐心细致地服务，不用什么检查，开十几块钱的药物，回家吃了就立马痊愈。

　　许多人对医疗现状的认识和整天在一线忙碌的医生相比，竟有如此巨大的差别。在一个体系稳定之后再向另一个体系转变的过程中，或许会在一个时空里出现一个无法令人接受的局面。方案的背后或许有益于民众，但单单上调问诊费用就会引来民意不满。可是，如果认为压制住医生的收费才会让老百姓看得上病，那恰恰是看病贵的根本原因之一。认为把挂号费限定在五块钱就能让老百姓看得起病了，这种说法带来的不但是老百姓看不起病，而且还会造成资源的极大浪费。

　　“民粹”思想在不少媒体上的蔓延，实际上是误导了民众。医改如果存在阵痛的话，唯一的就是卫生部门的利益受到损失。

　　压低的收入与被分配的任务

　　2012年，由广州市人力资源与社会保障局公布的劳动力市场工资指导价位表显示，按中位数排名，西医医师在所列举的473个职业与工种中，排名第201位。

　　一份由某网站所作的2012～2013年度中国医生薪酬情况调查报告发布之后，有人很快评论道：“请再统计一份灰色收入后的薪酬情况及没有药扣的医生比例。不拿回扣的医生不少，但这个制度下，太吃亏。医生理应是高收入，而且应该是明面儿上的高收入。”

　　医生的劳动价值无法显示，但在“黑市”上，一个三甲医院的专家号甚至可以炒到1000元，从某种程度上，这就是市场给出的价值反映。

　　在许多科室，每个医生都有医保限额，每个病人平均的保额不能超过三万元，每个病人被要求平均住院时间不超过15天。如果作为一名外科大夫，接触的病人大都需要长时间住院与高保额分配，超出预算成为经常性事件，这样的结果只能是扣奖金扣绩效工资。

　　临床医生负担增大的同时，患者自费药品还要控制比率，不能超过15%～20%，那些危重病人怎么控制？这是把困难留给了医生。

　　目前中国的医保付费方式为“总额预付制”。在医院层面上实施总额预付制，等于把一个大的风险池分成一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，让医院来承担医疗费用波动的风险。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。《中国青年报》曾经报道多地医院拒收医保病人，其背后的原因就有医保费用的支付方式。

　　现在的情况是，医院又把医保资金定额分解到每个科室，科室再把额度分解到医生，风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。

　　朱恒鹏调研的结果表明，最近十多年来，基于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人现象已不是个例，但是为何没有因此带来患者的很大不满？原因就在于医院和医生的推诿相当策略，使患者不易察觉。

　　其实许多大夫至今记得，在医学院读书时，他们誊写在笔记本上的誓言：健康所系，性命相托，维护医术的圣洁与尊严。现在的医生就是这么分裂地生活在中间地带。

　　灰色的中间地带

　　在医院，很多医生常会困惑：为什么医保资金结余7674亿元，却不补贴给医生？为什么要给患者提供这样高的医疗保障？国家资金承担不起，为什么要通过压缩医生的劳动价值？

　　政府给病人是一个免费修航母的承诺，给医生是一个修自行车的钱。

　　有一次，外科大夫刘志华接到一个危重病人，到医院时已经处于肾衰竭的状态。孩子母亲说：孩子是什么情况我都明白，即便是卖房子也要把钱凑齐。如果孩子救不活，我这辈子就没活着的意义了。

　　压力可想而知，刘志华那半个月几乎住在医院里。当孩子从重症监护室转移到普通病房，母子俩抱头痛哭时，他感觉自己就像是救苦救难的观世音菩萨。“这种感觉用钱是买不到的，你可以说是医学院的洗脑，但是，很爽。”

　　享受治病救人、掌握生死的同时，刘志华也不得不在处方与检查上远离他心中的理想主义情结，妥协与挣扎在所难免。

　　如果一看病患很穷，就会开一些价格偏低的药，可能副作用会稍强，也可能只是产品的第一代；如果一看是个土豪，那可能会在必备药品的基础上，开一些辅助性用药，产品也会新一点。这里面虽然有弹性但是没有多大，更何况这些处方也是要检查的。每年有大部分的毕业生都会到医保部门去核实处方，检查率可达到30%。

　　现在医生还有点收入，一上午门诊多看四五十个病人，拿点挂号费的提成，是挺没出息，但是有这点刺激，医生还可以继续做，要不然真没法活。特别是儿科医生，医院收入来源于药品，小儿用药少，只有大人的十分之一，奖金低，儿科医生不挣钱。再加上儿科属于哑科，误诊率高，暴力事件多发，儿科医生流失很快。全国现在注册儿科医生六万人，缺口有将近20万。

　　儿科医生的写照如同是中国医生的一个缩影，电影《北京遇上西雅图》里，吴秀波饰演的北京阜外医院医生对西雅图华人医生说的那句“我一天看的病人比你一周看的还多”，也成为一个真实的注脚。

　　参差不齐的私立医院

　　北京某私立医院以高收费著称，人们将其形容为五星级酒店式的医疗服务机构，从医院门卫配戴白色迎宾手套这个简单的细节，就可以看出它的与众不同。

　　有人认为花十几块钱排两天能看到一个专家号很好，同样也有人会认为花几百块诊费不用消耗时间很好，每个人的观念是不同的。对不少人来讲，时间也是价值。

　　在北京大学一个民营医院院长培训班上，谈到民营医院做无痛人流广告与合理避孕的普及问题时，有的民营医院院长直率地说：宣传避孕信息对于院方来说得不到任何好处，而做无痛人流广告的好处是显而易见的。

　　价值观的构建需要给医生合理的收入，足够体面的生活，执业的荣誉感与安全感，还有对于非主观过失的宽容。

　　曲家铭是一位从北京某三甲医院进入到某家私立医院的医生。她形容说，公立医院像个大超市，在升任高级职称后，六年时间里门诊费用都是14元，一天的门诊需要看六七十个病人，而在私立医院，预约制的门诊机制下，只需要看六七个病人。

　　至于诊费问题，那家私立医院的诊金是由病情难易、问诊时间多少来决定的，每次诊金几百元不等。许多人与私立医院接触的经历并不美好，“你都不知道他们在干什么，不管病人死活，简直就是明抢。”甚至说，“资本从来都是嫌贫爱富的，也许通过有效的市场竞争可以解决，但现在还没有。”

　　新丁

　　距离北京980公里的吉林大学医学院学生李月似乎与这场争论无关。今年夏天，她就要到复旦中山医院接受研究生教育，对于医生的“自由执业”与医保配额她并不关心，她只问：“你知道今年发生了多少起杀医伤医事件吗？”

　　李月说，在医院超声科实习的时候，三台机器一块做检查，一天要做500多个心电图，就这样，还有患者家属说，你们天天都干啥了！当谈论到红包与灰色收入的时候，李月觉得这也是她不愿与这个行业之外的人交谈的原因，“大概隔行如隔山吧”。

　　“我们都想做个好医生。”李月说，好医生的定义就是治病救人，为患者着想。她说：“我们的老师们也是这么做的——起码在我们看来是。”

　　据相关媒体报道，2010年，全国医闹事件共有17243起，比五年前多了近7000起。2013年前八个月伤医事件共有2240起，比2012年全年的1865起多20%。

　　等待李月的，还有三年研究生与三年住院医师培训，这六年之后，究竟是一个轮回还是一次新生？ （文中医生均为为化名）

　　高海博

　　（路飞摘自《瞭望东方周刊》，本刊有删节）

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