医保拒付严重 缺药影响临床——广东省县级人民医院医改探索实录

　　广东省58个县城、153家县级公立医院全面推行综合改革，实现了县级公立医院医改全覆盖。近日，《小康》记者走访了广东省多个县市的县级人民医院，探究县级人民医院在医疗改革中的先进经验与困难所在。

　　根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》、《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》等要求，2012年起，广东省部署推进县级公立医院综合改革试点工作。截至2015年，广东省58个县城，153家县级公立医院全面推行综合改革，实现县级公立医院医改全覆盖。

　　近日，《小康》记者走访了广东省多个县市的县级人民医院，探究县级人民医院在医疗改革中的先进经验与困难所在。

　　清远：家门口享“三甲”医院服务

　　地处粤西北部清远市的连州、连南、连山、阳山地区大力推进市、县医疗机构一体化，探索市级医院帮扶县级医院路子。

　　连山人民医院执行院长向镜芬告诉《小康》记者，2014年11月7日，清远市人民医院正式托管连山县人民医院。“托管”以来，连山县居民“足不出户”可享市三甲医院优质资源。同时，全面取消药品加成，提高诊查费、护理费、床位费、治疗费，降低检验费。社保资金提高报销比例，减轻群众的负担。

　　老家在连南盘石镇排肚村的邓春花对此深有体会。为父母就医前，她咨询了在连南人民医院工作的朋友。朋友说，在连南看病如今报销额度高，并来了许多广州医生，技术力量加强，医疗管理也规范了。

　　据连南人民医院院长董群伟向《小康》记者介绍，去年6月，广药附一院全盘接管连南人民医院，托管期限为6年。为此，广药附一院共派出14名医疗骨干、管理人员进驻连南，14人均为研究生学历。托管之后的变化，2014年全院总收入5812万元，同比增长27.54%。

　　有着100多年历史的连州市人民医院，近年来医疗设施不断完善，就医环境不断优化，年门诊32万多人次，医疗影响力辐射到邻近县（市）。连州市人民医院院长杨崇选向《小康》记者介绍，围绕“人无我有、人有我精、人精我新”的学科建设格局的目标，该院从建设经费、人才培养、设备配置等各方面都给予大力支持。其中，肾内科、重症医学科（ICU）、临床护理等3个专科成为清远市临床重点专科，其中ICU被确定为广东省重点扶持建设临床专科。每年义诊1000多名群众，逐步形成了连州人医独特而固有的“文化”品牌。

　　今年6月，阳山人民医院与广东省第二人民医院建立医疗卫生服务共同体，以省县一体、深度融合、资源下沉、惠及全民改革模式，推动阳山医疗卫生服务发展。

　　阳山人民医院院长秦克旺向《小康》记者介绍，阳山人民医院全面推进网络医院建设工作，广东省网络医院阳山县网路医院日前全面开通，已覆盖18个乡镇卫生院、159个行政村。以后看病找到乡医、村医即可找到省、县专家治病。

　　肇庆：医保对县级医院拒付严重

　　10月13日到16日，《小康》记者走访了肇庆市辖区内的多家县级人民医院。四会市人民医院院长潘清文、广宁县人民医院院长麦觉、怀集县人民医院院长何志新、封开县人民医院院长全周和高要人民医院院长王伟均接受了采访。

　　5家医院的院长皆表示，县级医院已取消药品加成。据介绍，县级医院都通过提高医疗服务价格，增加财政投入等方式来补充。如今，各家县级医院的门诊反映良好。慢性病人最受惠，因每次开药都能减少药品费用。

　　另外，各家医院有其自身先进经验，如四会市人民医院的与南方医院协作提升水平、广宁县人民医院的信息化管理系统、怀集县人民医院的ISO2001医院管理体系、封开县人民医院的控制药品指标、高要人民医院的“患者需求至上，团队医学精神”价值观等。

　　但在采访中，《小康》记者发现，肇庆市的县级医院普遍出现医保拒付的问题。据了解，肇庆市现今的医保政策是对于县级医院的医保报销额人均费用最高为4200元，高出的部分医保则拒付。

　　潘清文指出，四会市人民医院2014年已遭四会市职工医保拒付达361.5万元，2015年上半年已达180万元。他认为，医保政策应作出调整，以减轻县级医院收治急、危、重、大病患的压力。

　　麦觉称，广宁县人民医院也出现类似状况，如今资金缺口只能是县政府兜底。何志新则表示，这样设限的做法不够科学。决策部门应按照病人的实际需要确定报销额度，而不应该一刀切。如果额度高于标准时都由医院承担，久而久之医院也难以承受。

　　全周说，封开县人民医院已遭拒付超266万元。加之，封开县距离广西梧州市仅20多公里。梧州市某三甲医院的下属利用免费面包车之便利，招揽封开县民众到梧州市看病，让广东县级医院病人流失。而且，医保对于梧州市的医院支付没有限制，仅对本市县级医院有限制。

　　王伟坦言，医保基金在县级医院受限制，但在其他三甲医院不受限的情况下，县级医院只好引导医保支付额超支的病人到广州、梧州等城市的医院，导致医保基金向外流，缺口可能会更大，造成恶性循环。而且，县级医院的某些技术长期不使用，也将会让医院水平下降。

　　阳江、云浮：缺药问题困扰县级医院

　　自启动实施深化医药卫生体制改革工作以来，阳江、云浮县级医院改革的成效见微知著。

　　阳江地区县级公立医院取消药品加成，医院基本药物的使用比例达到了50%以上。其中，阳东区人民医院基本药物的使用率达到55.3%；阳西县人民医院基本药物的使用率达到53.8%，阳春市人民医院定期通过医院阳光用药信息平台将医院药用占比等信息进行公布。

　　在新兴县人民医院，平价门诊前排队的患者越来越多，大部分患者不用挂号费就能立马接受医治，且人均门诊费用都控制在40元以内。2015年上半年，病人减少支出216万元。

　　如何内增活力也是医院管理者面前的一个重要课题。为此，罗定市人民医院全面推进医院项目管理化升级，使得医院从“用制度管人”转变为“用项目管理”。此模式将医院所有的重点工作，通过运用项目管理的技巧实现了医院从运营成本、质量监管、风险管控、优化服务等方面的高效整合。

　　另外，各县级医院依旧面临着资金运转不足、人才流失、设备不足等现实考验。其中，因缺药而影响到临床治疗的情况困扰着多家县级人民医院。

　　采访中《小康》记者了解到，在云浮地区的县市级医院，因缺药影响到临床治疗的情况时有发生，其中云浮地区的新兴县人民医院、罗定市人民医院、郁南县人民医院都曾出现过低价药物供应紧张的情况。按照规定，现在所有的药品招标都要通过广东省药品采购平台，由医院、药企、药品配送方签订三方合同，医院每个季度向配送方报告自己的药品需求量，由配送方统一供货而完成。

　　“但事实上，很多低价药品，我们发了供应计划，采购平台指定的医药公司没货供应或供货量很少，我们只能找别的医药公司临时采购，但货源供应都很紧张。”新兴县人民医院副院长潘桂琼表示，低价基本药物虽然金额不大，但使用频率非常高，门诊病人基本都要使用。若供应不上，对临床治疗影响很大。

　　惠州、河源、梅州：“分级诊疗”破解看病难

　　在摸索分级诊疗模式的道路上，梅州市推行医疗联合体效果突出。其中，蕉岭县为此成立了医疗卫生服务管理县镇一体化改革工作领导小组，县委书记任组长，县长任常务副组长，并下设专门的办公室，负责改革工作。“群众到所在镇分院就医，可享受和县城医院一样的医疗服务。”蕉岭县人民医院院长郭峰松说。

　　在新一轮医改中，《小康》记者获悉，惠东县、博罗县、龙门县、紫金县、东源县等县市都在积极推进医疗联合体建设，旨在让百姓在家门口看上好医生。

　　2012年11月，惠东县成为惠州市乃至全省首批率先试点县级公立医院改革的县区。2014年9月，惠东县4家县级公立医院出台了《惠东县县级公立医院法人治理结构建设工作实施方案》，并制定了公立医院理事会章程。据了解，县级医院理事会主要履行公立医院经营决策、年度财务预决算审定、向县委、县政府提名聘任或者解聘院长等职能。

　　在此之前，博罗县3家县级公立医院也成立了理事会，实行院长任期目标责任考核制度。博罗县人民医院院长赵叶平表示，成立理事会目的之一是让公立医院回归公益属性。

　　为解决“看病贵，看病难”问题，惠东、博罗对症下“猛药”。从2013年12月1日起全面实行药品零差率销售。截至2014年10月，惠东、博罗两县公立医院共减轻患者用药负担4406.36万元。

　　此外，在推进新医改中，惠州市不断推行便民惠民措施，全面推行无假日门诊、预约门诊、网上挂号、“一卡通”服务。在一手抓基层医疗卫生机构基础设施建设的同时，另一手抓人才队伍建设，使基层医疗卫生服务体系和基本公共卫生服务体系有了焕然一新的变化。

　　“患者看病费用降低了，医患矛盾也减少了，医患关系趋于和谐。”惠东县人民医院院长刘亮说，这是改革带来的最直接的变化。

　　《小康》记者 訚洪 麦婉华 韩静 陈标华