“强基层”到底怎么“强”——国家卫生计生委基层卫生司答《瞭望东方周刊》问

　　“强基层”一直是医药卫生体制改革的重点

　　作为分级诊疗制度的基础，基层医疗卫生机构和基层医疗卫生人员，承担着为辖区居民提供常见病、多发病的初级诊治和基本公共卫生服务的任务。

　　这一制度的设计初衷，源于这样一个事实：大部分疾病属于常见病、多发病，而常见病、多发病理应在基层医疗层面得到治疗。

　　然而，根据《2010中国卫生统计年鉴》和《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》数据，2009年基层执业医师占总数比例为33.7%，到2016年这一数字变成了29.2%。

　　除了卫生人员相对短缺，基层医疗还面临医疗设备不完善甚至陈旧的现状，医疗服务质量也参差不齐，这都说明了其服务能力的客观不足。

　　2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生。

　　事实上，从2009年新医改开始，“强基层”一直是重点，而近年来探索的分级诊疗制度，重点也在“强基层”。

　　2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”，从功能定位、人才队伍建设、医疗卫生服务能力、县级医院综合能力、区域资源共享、信息化建设等六大方面，提出具体做法和要求。

　　如何破解基层医疗能力不足、基层医疗人员短缺的问题？国家卫生计生委基层卫生司（以下简称基层司）针对上述问题回复了《瞭望东方周刊》。

　　基层诊疗量持续增加

　　《瞭望东方周刊》：在分级诊疗的制度设计中，基层医疗卫生机构承担着国家基本公共卫生服务的任务，如何总结和看待基层医疗发展情况？

　　基层司：根据统计，截至目前，全国有基层医疗卫生机构92.7万所，基层医疗卫生人员368.3万人。

　　从2012年到2016年，全国基层医疗卫生机构诊疗量持续增加，从41.09亿人次增加到43.67亿人次，提高了6.3个百分点。

　　应该说，我国的基层医疗卫生条件和能力都在不断改善和提高过程中。

　　《瞭望东方周刊》：但在目前中国的基层医疗层面，依然存在一些医疗设备和服务体系上的痛点，比如设备陈旧或缺乏，服务质量参差不齐等。针对这些问题，有什么措施和办法？

　　基层司：首先，要加强县医院能力建设。2017年，500所县医院综合能力提升工程得以实施，支援县医院新建临床专科3600个，并协调三级医院对全国所有贫困县1180所县级医院进行对口帮扶，有效提高了县医院服务能力。

　　其次，要推进基层设施设备提档升级。一些地方如广东、广西、贵州等地为乡镇卫生院配备DR、彩超、全自动生化分析仪、救护车等设备，着力推进基层医疗卫生机构标准化建设。

　　第三，要加强信息化建设。我们观察到，各地都在加快信息技术在基层应用，积极开展远程医疗服务，比如贵州全部县域内建立了远程影像中心和心电中心，实现远程医疗“乡乡通”。

　　第四，通过活动来改善医疗卫生服务质量、优化服务流程。2014年启动建设群众满意的乡镇卫生院活动，2017年启动建设优质服务示范社区卫生服务中心活动。目前，已遴选出群众满意的乡镇卫生院8960家，优质服务示范社区卫生服务中心753家。

　　培养和激励全科医生要双管齐下

　　《瞭望东方周刊》：在基层医疗中，医师队伍人才建设十分重要，数据显示，基层执业医师占执业医生总数比例从2009年的33.7%，下降到2016年的29.2%。“强基层”该如何培养更多新的基层医师，特别是农村地区的医师队伍？

　　基层司：从绝对数量上说，基层执业医师数量实际上是有所增加的。与2012年相比，目前基层医疗卫生人员总数增长7.1%，其中基层卫生技术人员增长15%；执业（助理）医师增加13.5%。

　　与此同时，医师人员结构也在不断优化中。乡镇卫生院和社区卫生服务中心具有大专及以上学历人员占比分别增加9.4个百分点和8.9个百分点。村卫生室人员比2012年增加了6.8万人。

　　从培养执业医师的角度看，我们也开展乡村全科执业助理医师资格考试，试点省份由2016年的9个扩大到2017年的24个，农村地区的医师队伍不断壮大。同时，深入实施农村订单定向医学生免费培养，推进农村基层本地全科医学人才培养。

　　《瞭望东方周刊》：事实上在基层医疗中全科医生人才更为关键，当前全科医生数量为20.9万人，距离2030年每万人拥有5名全科医生的目标还有约50万人的缺口，如何培养出更多的全科医生？

　　基层司：这是个很复杂的问题。

　　在医学教育方面，面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习和实习；加强全科医学师资队伍建设，实践教学基地有教学潜质的全科医生可聘任高校教师专业技术职务；加强全科医学学科建设，住院医师规范化培训基地（综合医院）独立设置全科医学科，与基层实践基地联合培养全科医生。

　　在培训基地建设方面，依托全科专业住院医师规范化培训基地和助理全科医生培训基地，建设一批全科实践教学基地；严格基地动态管理，将全科专业基地建设和作用发挥情况作为培训基地考核评估的核心指标。

　　在专科医师参加培训方面，完善全科专业住院医师规范化培训人员取得硕士专业学位的办法；鼓励二级及以上医院有关专科医师参加全科医生转岗培训，培训合格的，增加全科医学专业执业范围。

　　同时，通过扩大全科专业住院医师招收规模，继续做好助理全科医生培训、转岗培训和定向免费培养，加强在岗全科医生、乡村医生进修培训等多种措施，加快壮大全科医生队伍，不断提高医疗卫生服务水平。

　　《瞭望东方周刊》：另一个事实是，基层医疗体系中依然存在全科医生流失的现状。如何让更多全科医生留在基层医疗体系？

　　基层司：的确如此，培养和激励全科医生要双管齐下。

　　最直接的，是改革完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，并与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。此外，增加全科医生收入来源，合理调整全科医疗服务价格，家庭医生签约服务费可用于人员薪酬分配。

　　同时，也通过制度和政策倾斜，让更多的全科医生留下来。比如就业享受优惠政策，对培训合格的全科医生优先安排编制；实施扩大全科医生特岗计划，引导和激励优秀人才到基层工作；职称晋升加大倾斜支持，“5+3”合格的全科医生到基层工作的，可直接参加中级职称考试，考试通过的直接聘任中级职称，申报高级职称实行单独分组、单独评审，等等。

　　在社会层面，鼓励社会力量举办全科诊所，对提供非营利性全科诊所，执行与政府办基层医疗卫生机构同等补助政策；提高全科医生职业荣誉感，在享受国务院政府特殊津贴和全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国五一劳动奖章等评选工作中，向基层全科医生倾斜等。

　　新农合与分级诊疗实现联动

　　《瞭望东方周刊》：在推动基层医疗深入发展过程中，新制度和新项目在不断设计和实施，那么新型农村合作医疗（新农合），与分级诊疗制度的关系是怎样的？

　　基层司：卫生计生部门始终高度重视发挥新农合对分级诊疗的推动作用，指导各地发挥卫生计生部门既管医保又管医疗的优势，做好新农合各项政策与分级诊疗制度的衔接，实现联动。

　　具体而言，一是通过调整报销比例引导患者下沉，逐级转诊。比如，指导各统筹地区继续实行差别化的报销政策，适当拉开不同级别定点医疗机构间报销待遇差距，提高基层医疗机构报销比例，引导患者优先到基层就诊。

　　二是支持安徽天长、阜南等地探索以按人头总额预付为核心的县域医共体建设。在医共体内部，通过改革新农合支付方式，使牵头医疗机构与基层医疗机构形成“管理、服务、责任”等方面的共同体，引导优质医疗资源下沉，落实分级诊疗制度。

　　三是在异地就医联网结算、一般诊疗费等政策设计和实施过程中，坚持分级诊疗的原则，将患者转诊情况与报销待遇等挂钩，引导患者逐级转诊。

　　《瞭望东方周刊》：此外，国家基本公共卫生服务项目发展广受关注，也有越来越多的居民参与其中，目前项目包括哪些内容，还有哪些亮点？

　　基层司：国家基本公共卫生服务项目，是深化医药卫生体制改革、推动医疗服务均等化的重要工作。

　　2017年，人均国家基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的15元提高至50元，服务内容不断丰富，从9类扩展至14类，主要针对妇幼、老人等重点人群的基本公共卫生服务包初步形成。

　　例如0-6岁儿童可以获得新生儿家庭访视、生长发育监测评估、预防接种等服务；孕产妇可以获得建立母子健康手册、产前检查、产后访视等服务；65岁及以上老年人每年可以获得1次健康体检服务；高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核等患者，可获得测量血压血糖、定期随访和相应用药指导等服务；健康人群也可以获得建立健康档案、健康教育等服务。

　　各地也有各自的实践亮点。比如天津、浙江等地积极推动居民电子健康档案和基层诊疗信息整合，有效提高了国家基本公共卫生服务的效率；江苏省张家港市将居民电子健康档案向个人开放，方便居民对电子健康档案的利用，增强了群众的获得感。

　　《瞭望东方周刊》记者陈振华/北京报道

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