糖皮质激素的临床合理使用分析研究

　　摘要：目的：为加强临床用药的质量管理，促进我院糖皮质激素在临床中的合理使用。方法：通过每月对我院糖皮质激素类药物的专项点评分析，总结我院糖皮质激素类药物在门急诊住院使用时常见的不合理情况。结果：我院糖皮质激素类药物常见的不合理情况主要有适应症不适宜、溶媒不适宜、用法用量不适宜等[1]。为加强糖皮质激素类药物的合理使用应做好以下几方面：加强医生对糖皮质激素类药物的临床适应证的全面掌握；制订我院糖皮质激素类药物合理使用规范；增强糖皮质激素类药物的专项点评及管理。结论：合理规范地使用糖皮质激素，能规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者用药安全、有效。

　　糖皮质激素类药物主要用于抗炎、抗内毒素、抗休克及免疫抑制, 另外，糖皮质激素类药物对人体造血及中枢神经系统等也产生广泛的影响。是临床使用最常见的一类药物之一，故在临床中使用过程中的滥用极为普遍。正是因为糖皮质激素所具有的特殊性，若加以管理后能合理使用，则可以使众多患者得到良好的救治，反之可能会造成不必要的不良后果，不但增加了患者的伤痛、延缓了患者疾病康复进程、增加治疗用药经济负担，大大提高了疾病诊治难度。因此，通过加强糖皮质激素类药物的管控，能大大促进糖皮质激素的临床合理使用。本研究结合我院糖皮质激素类药物的专项点评情况，对临床用药原则及误区进行分析研究，以促进临床合理用药。现将其报道如下。

　　1、糖皮质激素类药物的常见不合理使用情况：

　　1.1 适应症不适宜

　　既往我院糖皮质激素类药物用于普通手足口病、咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等适应症的情况较为普遍，经专项点评及相关管控后现已较为少见，但仍是我院使用糖皮质激素存在的主要问题；医生需对糖皮质激素类药物的适应症更为明确，虽上述诊断与炎症反应或发热相关，但并非糖皮质激素类相关适应症，多为病毒感染引起所致，若滥用糖皮质激素于相关患者可能会取得较为明显的临时疗效，但也会使病情加重导致疾病进展。这种现象以前在儿童中较为普遍。涉及的糖皮质激素主要是地塞米松磷酸钠注射液的肌注或静脉滴注用法。医生考虑的是糖皮质激素能够很好抑制下丘脑对致热原的反应，同时抑制致热原的生成释放，理论上来说是个较为有效的“退热药”。家属对患儿使用了相关退热药仍反复发热的焦虑情绪可能促使医生迫于压力而使用糖皮质激素类药物用于退热处理。

　　另外既往点评发现使用糖皮质激素醋酸泼尼松片口服用于患者肋间神经痛的，根据《指导原则》[2]，建议使用口服或局部外用非甾体类消炎药物维持治疗，该类患者并无糖皮质激素类药物的使用指征。临床可能从糖皮质激素药物的药理特性来考虑用于该类炎症痛患者能取得较好的疗效，主要是糖皮质激素类药物具有较强的抗炎及止痛作用，因其能较好地抑制炎症细胞浸润和渗出，消退细胞间质的水肿，患者的疼痛水肿等症状得到缓解。糖皮质激素发挥抗炎作用的同时亦会导致人机体的免疫抑制，诱发或加重细菌、病毒等各种感染，大大增加治疗难度[3-4]。而有些类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症引起的关节痛及水肿疼痛的患者，有使用糖皮质激素类药物的适应症，但不规范或长期使用糖皮质激素类药物来对症治疗，明显增加了糖皮质激素类药物的不良反应尤其是胃肠道方面的消化道溃疡穿孔等。

　　1.2 溶媒不适宜

　　部分患者在使用地塞米松磷酸钠注射液配置输液时使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，该类问题主要集中在糖尿病或在高血糖状态的患者。根据说明书规定的地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注应以5%葡萄糖注射液稀释配伍。因地塞米松磷酸钠注射液在PH 为3 的溶液中稳定性最好，众所周知5%葡萄糖注射液的PH 在3.5-5.5，生理盐水 PH 则在6.5-7.5，故使用偏酸的5%葡萄糖注射液作为溶媒时地塞米松磷酸钠注射液稳定性最好。另外，地塞米松可引起水钠潴留，使用时摄入过多钠盐易增加其不良反应的风险，故一般不选用生理盐水做溶媒。

　　1.3 用法用量不适宜

　　随着越来越多糖皮质激素局部或雾化剂型的品种推向临床，在人们广泛关注糖皮质激素类药物全身使用时的相关不良反应风险，往往会忽略局部应用制剂不规范使用，通过专项点评我院该类问题主要有用于儿童的雾化制剂容易超量使用，单次使用1 支，一日一次雾化给药。如吸入用丙酸倍氯米松混悬液用于儿童单次使用8mg（1 支），根据说明书用法用量要求用于儿童时单剂量药瓶的一半剂量经雾化器给药，每次0.5 支，每日1~2 次。虽然部分患儿雾化时配合度较差，一部分药液未能雾化进入支气管，但这方面的因素不能成为单次开具成人剂量处方的理由，尤其是低龄患儿过多摄入糖皮质激素易造成患者感染和传染性疾病包括口腔念珠菌病等，另外多见于儿童的精神病症方面的相关的不良反应，主要有焦虑、睡眠障碍、行为改变等，包括活动亢进和易激惹等问题。

　　2、讨论：

　　糖皮质激素类药物是一类适应症很广的药物，作为临床一大杀手锏的药物若合理使用能治疗较多的疾病，但若不能理解其药理作用而出现不合理滥用则可能会对患者造成严重不良后果。而是否能正确、合理地应用糖皮质激素类药物主要取决于使用时能否准确掌握适应证，以及品种选择及给药方案制定是否正确、合理。建议采取以下具体措施：一是医生应充分了解糖皮质激素类药物的用药指征，严格掌握其禁忌症，对于重症患者、相对禁忌症患者如孕妇、心肌梗死、高血压、糖尿病等需权衡利弊下可以使用。二是医生应注意药物给药途径、给药剂量、给药时间和给药疗程，以保证靶组织靶器官有足够的血药浓度。同时避免给药剂量过大、给药频次过多引起不良反应的发生率升高。用药期间密切观察，警惕不良反应的发生，如骨质疏松、血糖波动、影响生长发育等，必要时给予不良反应的预防措施，及时纠正不良反应。三是医生选择糖皮质激素类药物品种时应了解其药效学和人体药代动力学特点不同会各有不同的临床适应症，故应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。四是医生还要理解糖皮质激素生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。

　　综上，正确且合理地使用糖皮质激素应严格掌握用药适应证及合理的剂量和恰当的疗程，方能确保糖皮质激素类药物的合理应用，充分发挥药物的临床疗效的同时减少药物不良反应的发生。

　　参考文献:

　　[1]吴军，杨秀萍．我院2013 年糖皮质激素类药物专项处方点评干预分析［J］．中国药房2014,25(42) : 3970-3972．

　　[2]中华人民共和国卫生部．糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [C].卫办医政发[2011] 23 号.2011-02-16．

　　[3]邱艳红.糖皮质激素类药物临床使用情况分析［J］.海峡药学,2015，27( 4) : 220-221.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2015.04.131.

　　[4]倪佳，邵晓丽.糖皮质激素类药物的专项点评及其不合理应用分析［J］.基层医 学论坛,2018,22 (20) : 2862-2863.