建立全民医保的五个“关键”

　　国务院日前印发《卫生事业发展“十二五”规划》，提出到2015年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使全体居民人人享有基本医疗保障，人人享有基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，个人就医费用负担明显减轻，地区间卫生资源配置和人群间健康状况差异不断缩小，基本实现全体人民病有所医，人均预期寿命在2010年基础上提高1岁。

　　“十一五”时期，特别是2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以后，中国卫生事业取得了长足进展。让人瞩目的数据很多，比如，2010年，人均预期寿命提高到74.83岁；比如，截至2010年底，城乡基本医保参保人数达到12.6亿人，个人卫生支出占卫生总费用的比重从52.2%下降到35.3%……

　　成绩有目共睹，而我们也应认识到，目前全民医保虽然实现了广覆盖，但程度还有较大提升空间。必须注意的一个判断是，卫生事业在“十二五”后几年面临着经济社会发展新阶段带来的多重健康问题挑战，医改进入攻坚阶段，任务更艰巨。

　　要实现“十二五”规划提出的人人享有基本医疗卫生服务、全体人民病有所医的政策目标，需通过全民医保制度来完成。

　　理论而言，政府推动全民医保，在基本制度架构上有三种选择：一是强制储蓄制度；二是公费医疗模式；三是强制性医疗保险。我国目前实行的是第三种，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。这一医保模式决定了政府的任务是为全民医保筹资、补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。

　　因此，在“十二五”的后几年，我们应解决以下几个关键问题：

　　首先，建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。无论是政府补贴参保民众，还是直接购买医疗卫生服务，前提是要有相应财力做保障。中国目前主要是通过财政划拨的方式来为全民医保筹资。而财政的钱主要来自税收，它依赖经济持续增长。当政府税收减少时，医保的筹资机制就可能发生困难，补偿水平难以提高和持续。

　　为避免此种情况的发生，需要开辟多种筹资渠道，同时，明确政府医保的范围，并适当提高个人缴费比例。对于城乡居民的个体化、多元化和多层次医疗需求，则由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。

　　其次，鼓励社会资本进入医疗领域，大力发展民营基层医疗服务机构，促进医疗服务市场的多元化。当前，我国的医疗市场还由公立医院占主导，民营医疗机构还不够强大，这对医疗市场的竞争是不利的，也会削弱医保部门的选择和监督权，须加快社会资本进入医疗领域的步伐。

　　第三，改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。在商保承办大病保险后，为充分发挥商保的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率、更好地管理医院和社保资金。如果只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保，很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。

　　第四，实行管办分离、政事分开，公立医疗机构与卫生行政部门须脱离行政隶属关系。推进公立医疗机构法人化，全面探索理事会制度，让利益相关者尤其是医务人员代表和公众代表进入理事会及监事会。建立公立医疗机构出资人制度，在必要情况下组建独立于卫生行政部门的公立医疗机构管理机构，扮演出资人角色；推行全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性。

　　第五，建立政府购买公共卫生服务的新机制，对包括民营医疗机构在内的各类购买对象设定同一标准，以提高供给效率，保障供给水平。

　　我国是发展中国家，建立全民医保任务艰巨，但基本实现全体人民病有所医，让人民不为看病而发愁，不仅关乎个人的生活幸福，也对促进经济社会发展有着非常重要的作用，必须大力推行，不得懈怠。

　　本刊评论员

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