法官眼中的临床试验制度

　　由于国际医药巨头拜耳医药公司被判向一位中国受试者赔偿5万欧元，有关新药临床试验的问题再次进入公众视野。在一般语境中，它被直白地称为药品人体试验。

　　随着近年来一系列相关案件浮出水面，对于中国药品人体试验的讨论正越来越切实。

　　虽然目前对于受试者在整个药品人体试验机制中的地位还缺乏全面评估，但其弱势角色显而易见。

　　例如在2013年春季宣判的上述案件中，即使中国的司法机关也无法看到受试者的保险合同——它本来应是保护受试者权益的“尚方宝剑”。

　　“具体的保险合同我们看不到，受试者也看不到，监管单位国家食品药品监督管理局也找不到。”北京市朝阳区人民法院民一庭庭长陈晓东告诉《瞭望东方周刊》，甚至连按照法律规定审核试验的伦理委员会也无法找到合同文本。他正是这起案件的审判长。

　　面对卫生药品行业已经施行数年的临床试验制度，这位法官从法律视角进行观察，得出的结论令人担忧。

　　知情同意书的作用

　　目前在中国，一种新药从研发到上市出售，大约需要6年到10年。经过实验室研究，新药研究单位会向药监部门申请临床研究。由于近年来国家鼓励创新药，药监部门会在申请提出后几个月内就拿出意见。

　　临床研究被批准后，有三个机构成为重要角色。

　　其一是有试验资质的医疗卫生机构或其他研究机构，新药研究单位会委托它们进行新药临床试验。目前我国有资质进行药品临床试验的机构约有二三百家，一般是医院、科研院所等。

　　第二是中介机构，为试验单位招募受试者并从中获利。

　　第三就是临床伦理委员会。研究单位必须向它提出详细的药物临床试验方案，经其批准后才能开始试验。

　　经过一系列试验后，研究单位获得符合标准的相关数据，方可申请新药生产和上市。

　　“一般来讲，所有新药在上市之前都要经过临床试验。临床试验共分为四期，一期试验的目标人群是健康人，二期三期为适应症患者，四期是药物批准上市之后更大面积的临床观察。”全国医药技术市场协会常务副会长、秘书长陆明海告诉本刊。

　　根据每种新药分类的不同，其临床试验的规模和流程也不完全一样，“比如化学药分为六类，而中药分为九类。”陆明海说，创新药和二类药基本上都需要做一期临床试验，而中药大部分不需要做一期临床试验。

　　在具体临床试验操作中，一般一期试验的受试者不能低于20例到30例。

　　在这个阶段主要考察药品的安全性，摸索剂量、疗效、药物代谢情况，如药物进入人体后，聚集于哪个器官，对哪个器官有伤害，等等，目标人群为健康群体。

　　二期临床试验一般最低要求100对：包括试验组和对照组，主要观察药品的不良反应和有效性。三期临床试验一般不低于300例，以进一步确认药物的疗效。

　　医疗机构在整个过程中起到了桥梁作用，它们会在等待伦理委员会审批的同时即开始准备招募受试者。

　　北京大学医学人文研究院副院长、北京大学生物医学伦理委员会主任丛亚丽告诉本刊，临床试验既包括药物临床试验，也有不同治疗方法的比较等。

　　所有受试者在试验前均须签署《知情同意书》，其具体内容由研究者拟定，条款各不相同。但知情同意的基本要素一般都是一样的，包括研究目的，先期的风险和收益，对风险的控制措施，有问题与谁联系，可以自由退出等内容。

　　本刊记者从受试者手中看到的一些《知情同意书》，对于风险和不适的描述中，确实存在一些类似乳酸性酸中毒、尿隐血阳性等专业词汇，而在描述这些风险和不适时，常见的是诸如“极少”、“多为轻中度，短期内可自行恢复”等语句。

　　在药物临床试验中，《知情同意书》需要向受试者讲明要做的试验处于第几期，“如果是第一期的人体药物试验，则会提示在动物试验时情况如何。也就是说，一定要在知情同意书中明确表述相关内容，包括药物的风险以及收益。”丛亚丽说，《知情同意书》须经伦理委员会审批并留存，成为受试者与试验单位存在试验与受试关系的纽带。

　　伦理委员会的角色

　　按照制度安排，伦理委员会扮演了受试者安全盾的角色。

　　伦理委员会的成员应由医院的专家和领导组成，一般由医院等单位组建，提供相应服务，有些会有报酬，也有一些没有报酬，“职责主要是保护受试者，同时也为研究者提供伦理服务。”丛亚丽说。

　　伦理委员会成员必须与所申请批准的试验项目无关。其职责主要是审核临床试验方案是否合理可行，是否有违伦理道德准则，临床组织工作是否严密，知情同意书是否完善，审核参试人员的资格是否符合标准。

　　伦理委员会对试验组织者的审批，对于组织者能否启动试验是一个决定性的条件。

　　不过，目前对于伦理委员会的操作实践，丛亚丽也坦言，有的机构在运作机制上尚不完善，“有些单位甚至还不清楚伦理委员会这个机构的本质是做什么的。”

　　在陈晓东看来，现行《药物临床试验质量管理规范》中针对伦理委员会的规定还不太严谨。比如该规范第九条规定：为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案。“须成立独立的伦理委员会”的措辞中，并未明确伦理委员会具体由谁来成立。

　　与之对应的则是该项规定中伦理委员会过大的权力，包括：研究者的资格、经验、是否有充分的时间参加临床试验，人员配备及设备条件等是否符合试验要求，等等，乃至受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，所应给予的治疗或保险措施。

　　针对伦理委员会审查经常流于形式——部分伦理委员会成员同时担任医院行政领导，业界和学界一直有批评声音。

　　“担负这么大的权力，他们要不要承担责任？在整个规定里面没有一条涉及他们要承担什么责任，也可以说什么责任都没有，无论是民事的还是行政的。”作为专业法律从业者，陈晓东解释说，根据民法通则相关规定，必须有一定的组织机构，并有一定的财产，才能承担相应的责任。

　　而目前我国的伦理委员会只是一个由至少5人组成的机构，甚至谁来设立都不明确，所以在法律上也就缺乏承担责任的依据。

　　伦理委员会对研究者招募受试者的途径也有一些要求。丛亚丽介绍说，比如招募广告是不能以补偿款项作为诱饵的。

　　但现实中的招募广告，很多是从网络上通过QQ群等发布，往往就在试验内容后面明确标注费用额度。

　　非药物的临床研究，多是医生自己或通过其他医生对正在问诊的病人进行招募。“在伦理审查中，一般会关注招募者的身份，比如是医生，还是特定的护士等。”丛亚丽说，如果主治大夫招募其病人，则可能会对病人造成影响和压力。

　　医生或其他试验研究者对受试者的入组排除成为关键。丛亚丽举例说，有新药在先期动物试验中曾出现猴子死亡的情况，但并没有告知受试者，“如果急着尽快完成试验好做新药上市，风险就会很大。”

　　她承认，“现在各方面都需要完善，包括研究者、受试者，都有待提高对临床试验的认识。”她解释说，研究者需要知道，对受试者的保护不是为难研究者，而是使研究顺利进行的保证。因此，要对研究者进行更系统的培训，国家和有关机构需要拿出人力和物力去做这方面的培训。

　　缺失的保险合同

　　在现实的司法实践中，本应该作为受试者权益保护的“尚方宝剑”——保险却往往被忽略。“相关规定已经明确了申办者应该给受试者上保险，但从现实情况看，新药临床试验中给受试者上保险的情况并不理想。”陈晓东说，不仅有些大的保险公司不愿意承接这种保单，即使申办单位给受试者按照规定上了保险，保险的具体情况也不透明。

　　陈晓东刚刚审理的这起案件就是此类典型例子。

　　一位张姓女士在北京人民医院准备进行左膝人工关节置换。术前医生向她介绍，医院正在进行拜耳医药公司生产的一种预防术后血栓的新药临床试验。她在阅读了《患者须知》后，签署了《知情同意书》，表示愿意参加临床试验。

　　但服药后，这位女士出现胸闷憋气、心慌气短、咳嗽、出虚汗、脉搏不清等症状。虽然人民医院将此认定为严重不良事件，但拜耳医药公司只支付患者医保报销以外自行负担的部分医药费3200多元。诉讼因此而生。

　　陈晓东介绍说，在《药物临床试验质量管理规范》中，明确申办者应对参加临床试验的受试者提供保险；在伦理委员会审核试验方案的内容中，则明确“受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，给予的治疗和/或保险措施”。

　　而当朝阳区人民法院因审理拜耳医药公司案件，到国家食品药品监督管理局查询保险备案时，发现并没有留存保险合同，“他们认为保险措施并不属于试验方案内容，所以也无须在他们那边备案。”

　　同样在审查该项试验的伦理委员会那里，也没有找到这个备案。保险合同之外的其他文件，包括伦理委员会审核同意书、知情同意书样本等均作了备案留存。

　　司法的现实困境

　　新药受试者诉诸法律维护权益一般有两种形式，第一种是合同纠纷，另一种是损害侵权。拜耳医药公司案就是通过原被告之间新药试验合同以及“患者须知”来打的官司。

　　据陈晓东介绍，该案是按照合同纠纷进行审理的，认定成立合同关系。

　　按照“患者须知”中的内容，一旦发生损害，保险公司要赔偿患者。现实中就出现了“患者须知”提到的损害，但是保险公司并未给予赔偿。

　　按照《合同法》的相关规定，拜耳医药公司应该承担向患者赔偿责任。“具体数额在保险合同里应该有相应约定，但是拜耳医药公司拒不提交合同，法院就没法进行判断，所以只能根据现实情况酌定数额进行赔偿。”他说。

　　陈晓东解释说，因涉及三方面主体，临床试验中的法律关系非常复杂。一个是试验申办者，一般是制药公司；第二个主体是具体负责试验的医院或者研究机构，第三个是受试者。“这比一般的医患关系复杂多了，所以如果受试者想从中保护自己的权益就非常困难。”

　　陈晓东说，如果发起侵权诉讼，就需要进行鉴定，看试验主体一方有没有过错。如果存在过错，还要看它与损害后果是否存在因果关系。而这些往往难以确定。此外从合同方面，则要看当事人之间的招募合同约定内容。

　　“无论从哪个方面而言，受试者在证据方面都很难获得有利地位。”陈晓东解释说，司法中有个“证据距离”，对当事人来说，证据距离显然离试验机构更近，他们手里往往有更充分的材料，另外在信息知识等方面，双方相比也是不对等的。

　　对于目前一期受试者中出现的大量职业受试者，陈晓东认为，他们的一套应对“招数”显然会对试验结果产生影响，依据这样的数据去判断一个新药能否上市，“显然也是有些糟糕的。”

　　他建议相关部门尽快采取措施，规范受试者的行为，“现在职业受试者已经形成这样的规模，甚至地下操作的模式开始固定化，这有损公众利益。相关部门应该尽快针对一期受试者的资格进行规范，从制度方面确保试验的严肃性和科学性。”

　　陈晓东还表示，药物临床试验的管理规范也应适时修改，“明确保险措施属于临床药物试验方案的内容之一，并在相应的部门和机构留存。”

　　针对受试者诉拜耳医药公司中出现的问题，朝阳区人民法院已决定分别向北京大学人民医院伦理委员会、国家食品药品监督管理局发送司法建议。

　　《瞭望东方周刊》记者葛江涛、特约撰稿于晓伟|北京报道

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