医保制度的改善空间有多大

　　葛兰素史克公司行贿丑闻再次掀开了中国医药行业灰色地带的幕布。这让新一轮医改的努力略显尴尬。因为从2009年开始的新一轮医改，其目的是以废除以药养医的旧机制为突破口启动医疗机构财政、人事、分配，以及医药采购和配送制度的综合改革，斩断医院、医药生产企业、流通企业等形成的利益链条，重构医疗卫生的公益性。

　　在这个目标下，近几年来，政府相关投入和医疗保险迅速增加：2007年至2012年，政府卫生投入的年平均增长率达到30%，基本医疗保险已覆盖全国城乡居民，覆盖率超过95%。但遗憾的是，由于综合配套改革的覆盖面相对较小，难以企及和撼动顽固的利益链条，快速增长的政府投入和医保某种程度上“拐弯”成为医药企业的部分利润。

　　新医改方向明确、目标坚定，但绝非一蹴而就的改革，需要边探索边调整，方可顺利抵达彼岸。就医保而言，中国已基本实现全民覆盖，但在筹资、福利设计、支付等方面尚有一些改进空间。这方面，中国台湾地区有一些成熟的探索。通过对两岸医保相关机制设计的比较，可以给中国大陆地区医保发展的未来提供空间。

　　资金筹集和待遇水平

　　1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险，并于2003年和2008年分别建立了新型农村合作医疗（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（简称居保）组成。台湾地区则在上世纪80年代末开始酝酿成立全民医保，并于1995年1月1日正式成立“中央健康保险局”，两个月后，全民健保正式启动。

　　从制度设计上，无论是大陆的三大保险，还是台湾地区的全民健保，均已覆盖全部人口。但在筹资、福利设计、支付等方面还有不小差异。

　　就资金筹集而言，大陆的三大保险，筹资方式和水平有较大差异。城镇职工基本医疗保险的保险缴费源自雇主和雇员，原则上为职工工资的8%；居保和新农合的保费，则由个人与政府承担。

　　台湾地区则将保险对象按照职业类别、所属单位分为六类，有职业者及其家属多通过所属单位投保，其他则通过乡（镇、区）公所投保。参保人员缴费水平约为本人月工资的5%，并根据分类由个人、单位、政府分别承担不同比例，对于经济困难的弱势人群（如低收入者，残疾人员等），政府会承担其自付缴费部分。

　　台湾的筹资水平全岛一致，大陆的三大保险，具体筹资方案取决于各地实情，各地差异不小。比如，上海职工医保的总筹资达到工资收入的14%，高于全国平均水平。

　　从待遇上看，台湾地区的所有参保者都享受同等待遇，公平性较好，而大陆的参保者待遇，则与保险方案、地区、年龄等都有关系，差异较大。以上海为例，职工医保的待遇优于新农合和居保，同时老年的职工医保对象较年轻人自付水平更低，待遇更好。

　　医保的报销范畴也有区别。台湾地区全民健保给付不仅涵盖住院和门诊服务，还覆盖特定预防保健服务，如儿童预防保健、体检服务、健康教育和健康促进活动等。大陆的三大保险给付的范畴所涵盖的服务为医疗服务，以住院服务为主，三大保险基本都不覆盖预防保健服务。

　　支付方式和费用控制

　　支付和费用控制是台湾地区全民健保的重要亮点，当前采取的是多种支付混合的多元化支付办法，主要包括按点数支付、按病种付费和总额预付等。

　　按点数付费是指按照医疗资源实际耗费而非价格，结合技术难度等，对各种各类项目制定相应点值，随后以点值为标准，测算医院提供的服务总量，进行支付；按病种付费则按照疾病类别和严重程度进行归类，在此基础上制定每类病种的支付标准进行支付；总额预付则是预先计算、确定医院可以获得的偿付总额，超值自付，结余则奖励。

　　总额预付与按点数支付结合后，较好解决了医疗费用增长过快的问题。

　　我国大陆地区目前采取的一般是按项目付费，即按照提供的服务项目、价格和数量进行支付，实际是医院提供服务中耗费的真实资源。在此基础上，某些地区也采用总额预付，即事先确定对医院的支付总额，以控制费用。也有一些地区正在探索实施按病种付费等。

　　两地支付的最大差别主要有两点。

　　一为支付时间。台湾地区采取的预付制主要是事先确定支付标准和支付额，因此付给医院的钱和医院提供的服务、消耗的资源虽有联系，但并不完全相同；后付制典型代表为大陆的按项目付费，是指事先不确定支付标准和支付额，付给医院的钱取决于医院提供的服务类型、数量和价格。后一种制度安排下，医院提供的服务越多，服务越好，消耗的资源越多，获得的补偿就越多。

　　差别之二在于支付定价。在按点数付费下，所有项目的实际价格并不确定，取决于项目的点值和每点的价格，而每一个点的价格每年都变动，所以项目实际支付价格根据每年基金总额与总点数而调整。而大陆的按服务项目付费，价格由物价局按照其成本制定，不太轻易改变。

　　管理制度

　　台湾健保局承担了全民健保的主要管理职能，负责督查医院提供的服务质量，审核相应费用，确定支付方式，并对医院进行偿付。

　　而大陆对医院的管理部门较多。如，卫生部门采取统一监管的全行业管理，对医疗服务的安全和质量进行监管。医疗保险机构隶属于人力资源与社会保障部门，负责支付方式支付水平的确定、费用的支付等，对服务质量的管理相对较少。绝大多数的医疗服务、药品、技术等价格均受发改委物价部门管理。“婆婆”多，自然会出现多部门协调困难的问题。

　　台湾健保局特别关注投保者的声音和维护投保者的权益，满足民众的需要，这在医保管理中体现得格外明显。如健保局很注重民众的投诉，规定医院如果被病人投诉，并受到健保局处罚达到一定次数，就会解除与医院的合约。因此三者在博弈中，医院并不占优势。

　　大陆的情况则有所不同，首先医保部门缺乏对医院服务质量进行严格管理的资源，且由于非医保费用在医院补偿中也占据重要地位，因此医保对医院的影响力并不大。而且，医保部门的管理焦点在于资金的平衡，并非投保者利益。比如，一方面医保部门常常出台各种扩大福利的医保方案却不匹配相应的偿付，意味着医院在这些服务提供中需要自担风险，导致医院出现推诿病人或推诿服务的倾向，客观上反而损害了病人的利益。

　　改善服务监管和费用控制

　　从以上的比较看，我国大陆医保系统在服务监管和费用控制方面有一定的改善空间。主要体现在以下三个方面。

　　首先，建立公平、公开的质量管理和费用管理制度，并切实落实惩罚机制。

　　台湾地区能保证其服务的优质低价，在于有明确的质量管理制度，并对每笔医保资金使用进行审核。关键在于，当医院的违规行为被查出时，不仅要受到相应的惩罚，而且数次惩罚后就要被取消与健保局的合约，无法成为医保的定点机构。对于医院而言，这种违规成本异常高昂，导致医院不敢轻易违规，更关注服务质量。

　　大陆虽然有明确的定点机构管理制度和其他惩罚机制，但在现实操作中，很难对医院实行取消定点等惩罚措施，医院的实际违规成本相对较低，这会刺激医院产生更多的不良服务。究其深层次原因，这与医保管理部门中缺乏明确的问责机制有关。

　　其次，在支付方面，杜绝浪费，控制费用。

　　当前台湾地区实行的医保支付中，医院获得的实际补偿与其服务提供、资源耗费之间并没有直接关系，这消除或减弱了医院在按项目付费下提供更多服务，获取更多补偿的激励。

　　近年来，大陆医保管理部门已经明确把支付作为改革重点，台湾模式提供了在按项目付费基础上，如何采用总额预算结合点数法的混合支付方式，解决按项目付费引起的浪费、总额预算中引起的鞭打快牛问题等。我们还应该考虑将预防医学纳入支付范畴，鼓励医院提供更多的预防保健服务，以降低远期的治疗费用。

　　最后，在医保管理中需引入社会监督。

　　患者由于不懂相关知识和相关信息，与医生之间呈现严重的信息不对称，再加上疾病引起的无助等心理，对医务人员的依赖感更强，因此在医院、患者之间博弈时，患者自始至终处于劣势。而医保监管者在与医院博弈中，是游戏规则的制定者和资金持有者，包括是否签约、支付方式、支付水平等，因此处于优势。如果医保监管者对民众关注不够，不能代表投保者利益去影响医院，则意味着医疗服务过程中，患者会由于其博弈劣势而遭受损失。

　　就目前的现实看，我们一方面可以通过确定医保系统的职责，建立问责制，加强医保管理者和民众之间联系。另一方面，则可以考虑发展投保者的代表组织，将其纳入医保监管体系，以保障投保者的利益。

　　文/应晓华

　　（作者单位：复旦大学公共卫生学院）

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