痛风不能仅仅止痛

　　冬季过后，医院门诊的痛风患者显著增加。这也许与人们在冬季喜食火锅等有关。的确，在飘着雪花的大冷天里，没什么比围坐一桌吃火锅更惬意的事儿了。但很多人也许没注意到，火锅中的一些食物由于嘌呤含量高，常吃会容易导致痛风。

　　急性痛风发作时表现为受累关节严重疼痛、肿胀、红斑、僵硬、发热，且症状发生突然，常给患者带来锥心刺骨般的疼痛。为此，很多患者常将止痛视为防治痛风的首要诉求，但事实上，痛风的治疗目标不能仅仅是止痛，更重要的是要让尿酸长期稳定在正常范围，使尿酸不再对肾脏、关节造成损害。

　　痛风常被称为“吃出来的毛病”。这是因为痛风除了与遗传因素有关，后天不良饮食习惯也是导致发病的一个重要因素。

　　寒冷的冬季，亲朋好友围坐一桌吃个热腾腾的火锅，既暖和又联络了感情，许多人甚至一吃就是几个小时。尤其是春节期间，原本病情控制良好的痛风患者，可能也会经不住美食的诱惑，放开口吃起来。殊不知，这样吃很伤身。

　　很多人可能不知道，常吃火锅会容易诱发痛风。一方面涮火锅的食材，包括牛羊肉、海鲜等以及毛肚、鸭肠等动物内脏，本身嘌呤含量很高；另一方面，很多人吃火锅都喜欢喝点汤，其实由于大家吃火锅时间较长，火锅汤熬煮时间也较长，据测试，这些汤内每100毫升就含160～400毫克嘌呤（比海鲜等肉类的嘌呤含量都高很多。含嘌呤高的食物可参见本刊2007年第5期42页和第11期64页）。

　　摄入过多的嘌呤后，或者体内无法正常代谢时，就会造成代谢紊乱。嘌呤在人体内氧化变成血尿酸，当血尿酸浓度过高时，多出来的尿酸便以钠盐的形式（尿酸钠结晶）沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中。尿酸钠结晶相当于一粒粒小沙子，与周围组织摩擦后，引起组织的炎症反应，最常见的症状就是关节疼痛、红肿、发热。对本身就有高尿酸血症的患者、中老年人、肥胖者来说，更容易诱发痛风。

　　曾经有这样一位痛风患者，家庭十分拮据。每当他痛风发作，就到医院开一些消炎痛、秋水仙碱。后来痛风发作越来越频繁，可是为了养家糊口，他忍着剧痛也照常上班，实在痛得厉害就吃1粒秋水仙碱或者消炎痛，有时甚至一口气服3粒消炎痛。就这样他挺了10多年，最后还是被痛风击倒了，从2009年春节开始，患者基本卧床不起，全身多处关节红肿疼痛，即使一次服用秋水仙碱四五粒都没用。随后该患者因消化道出血住院，医生遗憾地告诉他，痛风没办法控制了……

　　面对这样的患者，我们忍不住要感动，感动他那份对家庭的责任，但也为他感到深深的遗憾。更重要的是，我们希望更多的人从他身上吸取教训：痛风，不能仅仅止痛。

　　那么，痛风发作时，应如何治疗呢？

　　急性发作期：科学用药

　　当患者痛风发作，关节会红肿热痛，这个时期的治疗主要是控制炎症。控制炎症的西药主要是解热镇痛药、秋水仙碱和激素三大类。一般而言，在痛风初期，口服一般的解热镇痛药（如：西乐葆、莫比可、英太青）就可以控制，这类药不良反应相对比较小。如果这些药物控制不好，可以选择秋水仙碱（现在一般不再首选秋水仙碱来控制炎症，因其不良反应太大。但可以将秋水仙碱小剂量维持使用来预防炎症的复发）。如果患者肾功能有损害，或者对解热镇痛药和秋水仙碱不耐受，可以考虑短期使用激素控制炎症。要注意的是，激素要规范使用，时间要短，疼痛控制后尽快撤药。

　　此外，中医中药对于痛风急性期的治疗也有很好的作用，不仅可快速缓解症状，且可减少患者对止痛药物的依赖。特别是使用激素治疗的患者，由于激素在快速撤药过程中，可能导致症状反复发作，此时，中药就可以起到很大的作用。

　　中医治疗一定要辨证施治。根据我科治疗痛风的经验，患者在痛风急性期均有湿热表现。此时应该仔细辨别患者体质，重点关注湿热，加用清热利湿、通络止痛的中药进行治疗，一般都能很快缓解症状。关于这一点，后文还有阐述。

　　稳定期：合理使用降尿酸药物

　　很多患者都误认为疼痛消失就意味着痛风治愈，其实，痛风的治疗目标不仅是止痛，更重要的是要让尿酸长期稳定在正常范围，使尿酸不再对肾脏、关节造成损害。

　　那么怎么来降尿酸呢？目前应用较多的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药（如别嘌醇）和促进尿酸排泄药（如丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等）两大类。

　　抑制尿酸生成药主要作用是抑制尿酸产生而降低血尿酸水平。比如别嘌呤，广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。很多患者认为别嘌醇不良反应太大，不敢使用。别嘌醇的不良反应主要有肝损害、血液系统损害和过敏等，但只要认真监测，很多不良反应是可以避免的，特别是对肾功能受损的患者，这种药物还应作为首选。研究表明，肾功能受损的高尿酸血症患者，使用别嘌醇降尿酸，可延缓肾脏功能衰竭。新型抑制尿酸药物非布司他在中国已经上市，对于不适合别嘌醇的患者可以考虑选用，不过，作为上市不久的新药，其安全性和疗效仍需继续观察。

　　促尿酸排泄药主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳的患者，肾功能异常的患者不适用。由于这类药物可使尿中尿酸含量增高，有加重肾结石的可能。在用药期间，特别是开始用药数周内，患者应碱化尿液并保持尿量。其中，由于苯溴马隆对肝损害的原因，现使用正逐步减少。但当别嘌醇不能使用时，还是可以选择苯溴马隆。

　　但有个问题，就是这些降尿酸药物只要一停用，患者尿酸很快又会增高。有没有什么药吃了以后可以让尿酸一直保持正常，而不再长期服用呢？很遗憾，现阶段不论是中药还是西药，都还没有哪个药物能做到这一点。对于很多痛风患者而言，降尿酸药物很可能需要终身服用。

　　痛风治疗新观念：改善胰岛素敏感性

　　在临床，我们发现有部分痛风患者经过综合治疗，可以摆脱降尿酸药物，而使尿酸长期正常。这类患者多是痛风早期，肾功能正常，多有肥胖、运动量少、平时饮食控制差的共同特点。这类患者的高尿酸血症其实与胰岛素敏感性降低（医学术语叫胰岛素抵抗）有关，而早期的胰岛素敏感性降低是有逆转机会的。

　　所谓胰岛素敏感性降低，是指机体对胰岛素的反应低于正常水平，胰岛素抑制肝脏释放葡萄糖的能力及促进身体（主要是骨骼肌）摄取和利用葡萄糖的能力下降，机体为维持血糖的正常水平而代偿性分泌过多的胰岛素，产生超过正常量的胰岛素，导致体内胰岛素增多。

　　血尿酸水平的升高与胰岛素敏感性降低密切相关。

　　胰岛素敏感性降低是导致原发性高尿酸血症的主要原因之一。由于胰岛素敏感性降低，体内胰岛素水平增高，导致肾小管吸收尿酸增加，造成尿酸排泄障碍，致使血尿酸增高。高胰岛素血症还可使血尿酸生成增多、增加肝脏的脂肪酸合成，导致嘌呤代谢增加，尿酸生成增加，最终导致高尿酸血症。

　　导致胰岛素敏感性降低的原因有很多，包括热量摄入增加、体力活动减少、肥胖、高血糖和服用影响胰岛素作用的药物等。其中活动量的减少和热量摄入过多是主要原因。因此对于胰岛素敏感性降低的改善应采取综合措施，包括饮食控制、运动锻炼及药物治疗。

　　●饮食控制

　　饮食控制是改善胰岛素敏感性的基本方法。研究发现，摄入食物的种类和多少会影响胰岛素的效应。，而低热量饮食可提高胰岛素敏感性，肥胖患者更是如此。肥胖人群控制热量的摄入可以减轻体重，从而改善胰岛素敏感性。但要注意，每天摄入的能量，既要保证机体所需又不因摄入过多而使得体重增加。饮食中要注意糖、脂肪、蛋白质三大营养素比例适当，避免过多进食糖及含糖食物，减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高膳食纤维食物，应少食多餐而不是暴饮暴食。减少食物中的脂肪特别是饱和脂肪（动物来源的脂肪）和反式脂肪酸的摄入（如快餐食品、爆米花等）。

　　●适度运动

　　在一般情况下，空腹胰岛素水平与胰岛素敏感性降低成正相关关系。研究发现，运动可以降低胰岛素水平。运动不仅使能量消耗增加，同时使机体细胞利用葡萄糖的效率提高，减少体内脂肪含量，增加机体肌肉组织含量，促进有氧代谢，但这些作用在停止锻炼数天后消失，故应坚持锻炼。痛风患者适当进行体育锻炼，可以减少内脏脂肪生成，减轻胰岛素的抵抗性，从而有利于预防痛风发作。

　　但是痛风患者运动是有讲究的，要循序渐进增加运动量，而不是剧烈运动。要知道，运动过度也容易引起痛风。

　　运动引起尿酸高的原因是运动使新陈代谢加速，尿酸产生就会增加。而在激烈运动时，流汗增加，尿量减少，由于尿酸随尿液排泄的，因此尿酸排泄就会减少，相对尿酸存积在体内就会增加，这将导致痛风的急性发作。

　　因此，患者可根据身体状况选择合适的锻炼项目，如可选择游泳和自行车。因痛风患者都有关节破坏，游泳不需要关节受力，是全身肌肉的协调运动，有助于改善胰岛素敏感性降低；骑自行车的关节受力也比较小，以肌肉受力为主。其他适宜的运动还有：慢速短程小跑、太极拳、气功、广播操、快步走、乒乓球等项目。而消耗体力过多的项目，如快跑、足球、篮球、滑冰、登山、长跑等，皆不适宜。患者锻炼可先从轻活动量开始，随着体力增强，逐渐增加活动量。切不可锻炼过度，使体内乳酸增加，这会抑制肾脏排泄尿酸，诱使痛风发作。

　　清晨起床时，人体肌肉、关节及内脏功能低下，不能很快适应活动，此时锻炼容易造成急、慢性损伤。同时，一夜睡眠未曾进食、喝水，血液浓缩，如活动出汗失水，血液更为黏稠，有诱发心脏病和中风的危险。最好选择在午睡后至晚饭前这段时间活动。

　　●药物治疗

　　研究表明，许多药物具有改善胰岛素敏感性的作用，使得胰岛素得以“复活”而充分发挥作用。目前常用的改善胰岛素敏感性的药物主要有双胍类药物及噻唑烷二酮类制剂。对于合并有糖尿病的痛风患者来说，使用这些药物是适合的。但是，对于未合并糖尿病的痛风患者，还没有资料表明可以使用这些药物来改善胰岛素敏感性降低。因此，我们建议通过运动、饮食控制及中药配合改善体质，从而改善胰岛素敏感性降低。

　　辨证施治远离痛风

　　中医认为体质有两种表现类型。一是个体对外来刺激的生理反应性，它包括个体在体力、智力、本能方面的特性和对环境、气候的适应性等，可称为“生理体质”；二是个体受病邪作用时的发病倾向性，它包括机体对某些外邪的易感性、机体对病证的易发性和发病后病证的易转性等，可称为“病理性体质”。

　　体质特征的形成是诸多因素共同作用的结果，其中遗传是决定性因素。但体质还可以通过其他因素作用发生改变，从而具有可变性和转化性。痛风患者实际处于一种病理性体质，病理性体质是在先天因素的基础上，因后天的饮食习惯、生活方式综合构成。通过审查人的神、色、态、脉、舌等体征和性格、饮食、二便等，结合中医临床辨证论治的实际进行综合分析，可以诊断出病理体质，如气虚体质、痰湿体质等。这种病理体质通过改变饮食习惯、生活方式，加上中医的调理，是有改善的机会的。中医治疗痛风着眼于对痛风缓解期患者体质病理倾向的干预，改变患者体质中具有可变性和转化性特征的病理倾向，可减少痛风的发作，同时也减轻高尿酸血症对患者的危害。很多患者通过病理性体质的纠正，有可能血尿酸长期正常，不再需要使用降尿酸药物。

　　比如，大部分的痛风患者，特别是具有胰岛素敏感性降低的患者，一般都有肥胖、面色红润、喜食肥甘厚味、少运动的特点，舌质一般红，舌体齿痕多，舌苔薄腻或厚腻，脾气暴躁，是中医体质辨识中痰湿质和阳亢质的综合体。尤其是一些无关节变形、无肾功能衰竭的痛风患者，他们的共同特点是多食，且嗜食肥甘厚味，常饮酒，肥胖，面色红润，发作时关节红肿热痛。我们将这种患者归纳为胃强脾弱型体质。胃强故腐熟食物过多，超过脾的运转能力，食物不能转化为精微物质，反化为湿浊蕴于体内，湿浊日久化热，积蓄后出现新的病理变化，湿热阻滞经络，故关节红肿热痛。所以胃强脾弱体质是湿热症状出现之本，而且这种病理倾向的体质具有可干预的特点。要减少痛风的发展，减少高尿酸血症对人体的损害，需要从干预胃强脾弱体质入手。干预体质的具体方法便是前面所述的饮食控制、加强锻炼等措施，再配合使用中药。目前，我科常建议使用清胃热健脾胃的痛风平合剂，主要成分是浙贝母、白参、白术、茯苓、薏苡仁、三七粉、竹茹、茵陈等药食两用的中药，可根据个体差异，最小量地使用降尿酸药物，配合服用痛风平合剂，多可长期稳定尿酸，并逐渐减少降尿酸药物的使用。

　　另外，对存在胰岛素敏感性降低痛风患者的预防保健，还要注意以下几个方面的问题：一、饮食方面，患者要采用低能膳食，节制饮食，防止过胖，避免高嘌呤饮食，严格戒酒；二、心理方面，患者应保持喜乐的心态，用乐观的心态对待任何困难的事都会显得更加容易克服，而对于治疗效果来说更是事半功倍；三、运动保健方面，患处应得到充足的休息，并进行适当的运动，患者需根据自身情况进行选择，不可过度劳累。

　　总之，痛风的治疗，切忌以止痛为目标，要长期、稳定的控制尿酸，减少高尿酸血症对身体的损伤。在症状控制后，规范降尿酸治疗，治疗过程中，尤其应该注意在痛风缓解期，通过中药干预，结合改善生活习惯（包括适当的运动）、规范饮食，改善痛风患者体质，从而改善胰岛素抵抗指数，是痛风治疗的一个重要方面。当然，您还是需要在医生的指导下，根据自身特点，选择最适合的治疗方案。

　　□湖南中医药大学附属第一医院风湿科副主任医师、医学博士 王莘智