美国医患危机探考

　　对于30几岁的我来说，想必我花在医院及病房里的时间比一般人都多出不少。20岁出头时，我感染了一种医生们花费多年时间都没能确诊的疾病，事实上，在将近10年时间里，他们一直认为我根本就没病；然而，这并没有使我免于各种并发症以及一系列外科手术的“侵扰”，我还是成了急诊室、专家门诊及各种检查科室的常客。在那10年里，我还陪伴着癌症扩散的母亲频繁进出医院，在母亲临终前的几周里，她仍被收治入院两次。

　　作为一名普通患者及患者家属，对于当下高超的外科手术技艺及高效的治愈力，我表示震惊和赞叹，对于部分医护人员的悉心照料、精湛的医术及全身心的投入，我十分感动和感激。然而，同样使我惊诧的是，在出入医院的这些年里，医院也带给了我不小的伤痛：很多医生言语粗鲁、生硬，甚至对病人怀有敌意——这或许是我臆想出来的吧。医院里的灯光过于刺眼，餐食糟糕透顶，房间吵闹无比——人们到医院来不是为了治病休养吗？好吧，以上这些都不算问题，真正的问题在于目前繁杂的护理机制：监控设备吵闹不休，每隔一小时的病房巡检和强制“叫醒”，以及针对重病患者的复杂、艰辛（多数情况下却是徒劳）的介入治疗等等，都令病人们叫苦不迭。以至于，当我身在医院，时常感觉身处一个陌生又恐怖的世界，额头上不觉渗出一层冷汗。

　　下面再来说说我的病。医生们花了大约15年才得出确切的结论。确诊前，医生们只从我的血检中看出有炎症存在，白血球略高，除了长期贫血，没有得出任何结论。他们的潜台词是“你的身体一切正常”，抑或是“我们也不知道你为什么突然生起了疹子”。他们倒是从未暗示过，我是因为精神不正常，企图寻求关注等理由才会在检查结果“一切正常”的情况下，依然不停地往医院跑。他们只是觉得没有做进一步检查的必要，他们还常问我：体检前我是否抑郁。

　　在他们的眼中，我仍然是一个社会适应良好、相对健康——小病不断，但无大碍的年轻女人。但对我来说，我的病已经令我的生活失去了原有的秩序，身体上的不适和对于未知的恐惧使我近乎崩溃。每次就诊预约时，我都对自己说，这一次，不得到答案我绝不离开，但每次都无功而返。不止一位医生坚定地对我说“你很健康，我们没有发现任何问题”或“你只是太累了”。

　　然而，事实上，我的“问题”十分严重。2012年春，一位“有同情心”的医生发现，我患上的是一种自体免疫疾病，而此前从未有医生让我接受这方面的检查。接着，在2013年一个秋高气爽的午后，我的病终于被确诊，我得了“莱姆病”——少年时，我曾被蜱虫叮咬过，几年后开始出现症状，但在我寻医问诊的10多年里，一直没有人考虑过让我接受“莱姆病”的彻底筛查。

　　但是，此文的目的并不是想说明医生是错的，我是对的。我只想弄清楚，为何如今医生和患者间的沟通如此困难。我们正处于一个技术发达、医术不断提高却情感缺失严重的医疗体系，医生们往往擅长治疗急症，对慢性病缺乏足够的耐心，诊断疏忽、护理不到位、官僚习气，甚至是正面对抗，充斥于日常的医患关系中。在现代医学“以病人为中心”的理念下，患者时常受到轻慢，甚至被无视的现实，着实令人咋舌。使我惊奇的是，不仅病患对当下的医护体系感到不满，许多医生也抱有同感。目前，几本由美国医学界从业者撰写的书籍揭开了医学领域的神秘面纱，为人们描绘出了当下医护领域及医患关系令人惊诧与不安的现状。事实上，当下的医患关系比我“想象”的严峻得多，尽管很多人都意识到医疗体系存在问题，却很少有人发现，当下的医生们对于最近几十年来发生了巨变的医疗体制充满绝望。我认为，无论医生、病人还是立法者，都应该读一读这些真切与惊人的记录与声音，让人们意识到，医患危机并非来自于不断上升的医疗成本，而是来自于变了质的医护理念和医疗架构。即使是最感受伤的患者，对于医生们的辛勤工作也会表示敬意，但他或她也会毅然地表明自己的态度：从此不到医院来。

　　只要在急诊室里待上一天，你就有机会被两件事所震撼：医院组织管理上的混乱和医护人员面对病人所表现出来的淡漠甚至无视。2014年，“公共福利基金”调查报告指出：美国医疗体系支出居全球榜首，但在诸如效率、公正公平及最终的疗效及评价方面逊于其他国家，位居11个工业化国家之末。与此同时，出入于医院、诊所及医疗机构的医护人员及患者的切身体验并没有成为调查的一部分，人们甚至没有意识到关注医患关系的必要。事实上，患者在医疗活动中的感受确实会影响到他对所接受的医疗服务的整体评价，而医护人员工作时的情绪和态度也会影响到服务的质量。暂且不谈不断完善的外科手术能力、尖端的科技及制药业的卓越发展，医患关系仍然是现代医学的核心议题，但它却倍受冷落，以致出现了今天的危机状况。

　　美国北卡罗来那州立大学的老年医学专家泰伦斯·霍尔特，在他所著的《内科医学》书中，对当下的医护体系和医患关系，做出了这样一段描述：当病人们来到医院，脱下衣物，躺在病床上的一刻，便失去了原有的身份及个性；不出几天，毫无例外，他们都会变得萎靡不振、消极顺从，唯一能对他们进行区分的就是他们的病症。

　　目前美国医疗体系的主要收费模式是“服务型收费”，它鼓励医生提供尽可能“多”的服务，而非尽可能“完善”的服务。早在1950年代，由于当时主要以全科医师诊疗为主，这种收费模式并未对医疗体系产生太大影响。随着外科技术的完善及诸如CT、核磁等检查仪器的增多，医疗成本也在逐渐上升。1970年代，“管理式医疗”问世，医生提供多少服务、服务对象及费用开始由院方、保险公司和医生共同决定。然而，这种新的制约关系也带来了官僚制度，给医生和病人都带来了不同程度的伤害。

　　在《行医：一位美国医生的醒悟》一书中，作者桑迪普·约哈尔指出，不仅自己的职业生涯在经历中年危机，整个医疗界都处于危机中。他认为，今日医生的自我形象认知不再是“社会的中坚力量”，而是“流水线上的技工”，甚至是“院方牟利的棋子”。2012年的一份调查显示，10位内科医师中有8位对于医疗行业的未来持“有点悲观”或“极其悲观”的态度。相比之下，在1973年，85%的医生对于自身的职业选择充满自信。到了2008年，只有6%的医生持乐观态度。约哈尔医生介绍说，医生比其他行业的从业者自杀的几率更高。

　　对于自身的现状，这些沮丧的业内人士毫不讳言：医患危机中最大的问题便是时间的匮乏，而这完全是由体制造成的。为了降低成本，保险公司将服务收费一降再降。由医院、医生团体与保险公司组成的服务网络开始要求医生增加每天的预约量。接待每个病人的平均时长仅为8分钟，而书面工作更加缩短了医生与病人的沟通时间。有调查表明，如今的医生每天用于接待病人的时间只占每天工作时间的12%-17%，其余时间都用在了填写表格，看检查报告，完善电子记录和与同事打交道上。因此，医生们每天都处于“极其繁忙”的状态，而“忙中出错”是再“正常”不过的事了。在纽约贝尔维尤医院做内科医师的加拿大籍医生丹尼尔·欧弗里在《医生的告白》中提到，他每天要接待40多名病人，“我知道自己对他们没有付出医生应尽的责任。”此外，许多“高速”工作的内科医师对于自己的诊断并不自信，因而会请专家为其“善后”——这无疑进一步增加了医疗成本。由于缺乏时间去了解病史并给出确凿的诊断，许多医生并没有进行过不同方案的谨慎考量和选择，就径直令病人去接受CT或MRI检查；一方面是为了保护自己不受到失职的指责和处罚，另一方面也是保护病人免受其“拙劣”诊疗的贻害。当然，各种检查也能为医院带来营利。

　　医生们处于高压的工作状态下，还产生了另一个恶果：将不满情绪和压力直接宣泄到病人的身上。约哈尔医生在书中写道：“我逐渐意识到，我已经变成了那种我曾经唾弃的医生：对待病人始终缺乏耐心，时而冷漠不屑，时而独断专行。”在《做个好医生：父子两代医生的医德进化论》中，作者巴伦·H·勒纳医生承认自己在读医学院期间，“对病人充满愤恨”。在《医生的危机》一书中，作者杰克·哥奇兰描述了自己在多家诊所中的见闻，“无数内科医师都很不开心，有时甚至非常愤怒。”在高压状态下，医生对病人产生的敌意几乎很难克制。霍尔特医生曾亲耳听到自己的实习医生称她的病人为“怨妇”。这几位作者时常耳闻身边的内科医师打趣拉丁裔患者“都患上了拉美歇斯底里综合症”，或戏称较肥胖的病人为“搁浅的鲸鱼”。

　　需要引起警示的是，医生们的同情心和共情能力在逐渐地消失。有调查表明：医科生上医学院的第3年，共情能力便开始减弱，这恰恰是曾经充满热血的医科生开始在医院轮换实习、接触病人的时期。这些学生缺乏共情能力并非天生如此，而是由过度操劳导致的：他们需要在很短的时间内完成大量的工作，而在职医生们对此也表示无奈。“在临床医学中，”欧弗里总结说，“同情心全然成了医生们在求学、求生道路上的障碍。”

　　然而，对于医护体系及医患关系而言，同情心却是必不可少的。它不仅关系到病人的尊严和利益，关乎医生的道德准则和人格，还是能否取得疗效的关键。欧弗里的书中提到：共情能力低于平均水平的医生负责的糖尿病患者，出现严重并发症的比例，比共情能力处于平均水平的医生的病人高出40%。

　　作为医疗体系的革命性进展，1970及1980年代病患权益的提升，却并未令人们受益。《做个好医生：父子两代医生的医德进化论》一书的作者——勒纳医生子承父业。父子二人的职业信仰均为：患者优先，但他们的行医方式及医护理念却截然不同。在老勒纳时代的医疗体系中，医生往往单方面决定治疗方案，向患者隐瞒预后。在最极端的病例中，医生的独断专行可能给患者带来难以想象的结果，比如不必要的外科手术及违背伦理的医学研究。而在小勒纳的时代，病患拥有了“知情权”，医患之间的互动也越来越多。人们想当然地认为医生所做的一切决定都是以患者的权益为中心的。这确实是一种进步，但这只是事实的一部分。在勒纳医生看来，“过度治疗”就是病患权益的一种过度延伸。在老勒纳时代，当病人的心脏停止跳动，医生们往往会顺其自然，不再进行救治。但在当下，除非病人签署了“放弃抢救”协议，医生们仍会开展甚至在很多医护工作者眼中，都不够人道的“气管插管”及“电击除颤”抢救；有时，即使病人本人决定放弃治疗，医生还会依从家属的意愿对病人进行“抢救”。然而，没有医生愿意承认这个事实：只有不到7%的心肺复苏术可能挽回病人的生命，并使其最终康复出院。

　　与此同时，医患危机中还有一个更深层的问题，病人难以启齿的需求与对医护人员权威的惧怕的冲突。在过去很长时间里，行医者在病患面前一直处于权威地位。如今，医者的权威在保险公司、国家指导方针及医院官僚制度的威慑下，逐渐淡化，如今还要与日益增长的病患权分庭抗礼。而病患的立场依然很模糊，他们既渴望权利又处于无法改变的依赖地位。因此，医患双方目前都在消极抵抗，而患者的地位依然相对被动。医生及医疗机构仍然以更微妙地形式行使着他们的权威。笔者就曾听说过不少这样的故事：住院病人在病痛难耐的情况下，仍然担忧向医生要求某种药物会被视为纯属“捣乱”。

　　确切地说，判断医患双方谁将拥有终极权威并不容易：病患与消费者不同，病患不是上帝，不可能总是对的。然而，医生行医究竟需要付出何等努力？病人的权益和要求，在医生心中的份量究竟应该有多重？这些问题的答案还有待探索。

　　在我心中，理想的医生能够放慢速度，从容面对患者的咨询，认为诊疗过程与开具处方同等重要，认为康复过程与尖端的外科手术技术同等重要。我所寻求的是一位保证患者利益的同时，也关注自身及行业发展的医者，他（或她）崇尚“慢医学”，而非当下的“加速医疗”，因为康复需要时间，强效药物通常也存在很强的负作用。“慢医学”拥有更精准的诊断和更加传统却卓有成效的治疗方案，相比“加速医疗”，更富效率，它还可以节约医疗成本，减少玩忽职守。我所寻求的是一位有责任感的医者，而非“加速医疗”体系下战战兢兢的执行者。

　　在我们的人生旅途中，寻医问诊是不可避免的，但当下的医疗体验显然离人们的理想相去甚远。作为一位普通病患及病患家属，我渴望获得不一样的医疗体验——更精准的诊断、更好的疗效以及更愉快的医患关系，曾经我认为只有病患渴求这种改变，如今我觉得，医者也同样需要一种改变，一个能使医者的职业生涯更加丰满，使医者对自己的未来充满自信和期许的改变。

　　梅根·奥罗克/文 董俐/编译

　　[编译自美国《大西洋月刊》]

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