医改成败取决于公立医院的改革
- 来源:瞭望东方周刊
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- 发布时间:2009-06-11 16:16
两个多月前，陕西神木县开始在全县推行全民免费医疗制度，“开国内先河”。然而，在全体神木人真正体会到“看得起病”的同时，这项举措旋即陷入尴尬：该县7所定点医院病床全部爆满，病人要住院还得托人找关系。
对于神木县医疗改革的具体探索，首先应该给予肯定。在国家医改的大方向和原则确定后，以中国之大，各地情况不一，理应允许地方根据本地的实际情况来探索医改之路。但近来舆论所担心的是---神木免费医疗制度能否持续？
这涉及两个问题：即财政的承受能力和民众的道德风险。神木县2008年人均生产总值6.87万元，财政总收入71亿元，其中地方财政收入16.7亿元。免费医疗制度推行后，据悉县财政一年需补贴至少1.5亿元，约占其地方财政收入的8.9%，这一比例远小于发达国家医疗投入的平均水平，应是完全在可承受范围之内。医院病床爆满的现象，与其说是民众在滥用国家医疗资源，毋宁说是民众对政策的可持续性还充满着不确定感。一旦政府给民众一种政策的持续预期，拥堵看病的现象或可缓解。
神木医疗改革的困境，凸显了公立医院的改革顽疾。显然，病床爆满的原因是符合定点医院标准的公办医院不多，使得一些有病不敢医的人现在集中就医，导致医疗设施不堪重负。
作为医疗服务的主要供给者，公立医院是中国医疗市场和卫生领域的主体。能否解决群众看病难、看病贵的问题，现阶段还主要依赖公立医院。很大程度上，医改的成败取决于公立医院的改革---它隐含了两个最基本也最关键的问题：谁为医疗服务埋单，如何敞开医疗服务资源。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院等。
在这里，公立医院改革的原则和方向十分清晰。如今的问题在于，不少公立医院公益性淡化，私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。出现这种情况既非短期也非偶然，是长期以来我们坚守公立医院的“特殊阵地”不动摇：产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲，以及内部管理落后等。
毫无疑义，维护公立医院的公益性应先加大对医院的投入。不过，要看到，公立医院是一个庞大的体系，加大投入不是平均用力，撒胡椒面，而是有所侧重。虽然与中国的总体人口相比，公立医院的数量不算多，但公立医院资源的配置和结构却显得极不合理，表现为医疗资源过度集中在城市特别是大城市的大医院，而在县城和广大乡村，公立医院尤其是优质公立医院，比较稀缺。这是造成群众看病难和看病贵的一个重要原因。
要确保农村和城市社区的就医需要，在此基础上，适当减少城市三级医院的数量，使之向民营化转型。这与坚持公立医院的公益性质并不矛盾。因为就医院所提供的“产品”而言，公立医院和非公立医院并无不同，公立医院可以提供公益性质的服务，非公立医疗机构同样可以提供。
其次，改革公立医院的产权体制，建立和完善内部管理机制。公立医院必须明晰产权，实行管办分离、政事分开，并采取鼓励和激励政策，吸引各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组，使其成为股份制或混合所有制的、具有独立法人地位的经营主体。
第三，在改革医院分配体制的基础上，提高医生的整体收入水平。就公立医院的管理体制改革而言，重点是改革分配制度。对重要医疗技术岗位等，探索法人治理制度下的年薪制，拉大分配档次，向高端人才和关键岗位倾斜，打破事实存在的大锅饭和“多收多得”。从整体来说，可以参照社会同类人员和公务员的工资水平，结合技术等级、从业年限及服务质量等确定医生工资报酬标准。
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