如何让医生大胆地“与时间赛跑”

　　近日，最高法发布《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，首次明确了医疗机构在紧急情况下经批准采取的救助措施引发纠纷，医疗机构不承担赔偿责任。

　　未获家属意见而实施紧急救治，医院不担责。“以生命为核心，以抢救生命为第一要义”的理念如何体现？未来医生的抢救行动，能不能彻底甩掉后顾之忧？

　　有助于回归专业医疗的本质

　　孙宏涛（中国医学科学院阜外医院医生）

　　根据最高法的司法解释，抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见，指以下五种具体情形：近亲属不明的，不能及时联系到近亲属的，近亲属拒绝发表意见的，近亲属达不成一致意见的，法律、法规规定的其他情形。

　　这个司法解释来得正是时候，极具现实针对性。由于家属拒绝签字或意见不一致而导致的悲剧已经发生了不止一起——尤其是孕产妇实行剖宫产由谁决定、难产时保大人还是保孩子、婆家说了算不算之类的事件，引发了社会广泛关注。

　　严格说来，这一司法解释并非突破性的权责分配规则，它只是对既有法律的一次具体化阐述。2010年起实施的侵权责任法中就有明确规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。原卫生部出台的《病历书写基本规范》也有同样的规定。

　　但1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

　　很明显，法规条例目前存在冲突。同时，在医疗实践中，“无法取得患者意见”，是一个不太容易把握的事情，医院更愿意遵守专业性更强的《医疗机构管理条例》。而且，在目前医患关系较为紧张的现实下，医院往往抱着多一事不如少一事的态度，不肯也不敢“擅自”做手术。

　　最高法最新的司法解释，就是针对这一现实问题对症下药。医院紧急救治免责，有助于将紧急救治回归到专业医疗的本质。医院和医生需要这样的司法解释来为自己撑腰，为救死扶伤正名，全力挽救生命在任何时候都不应动辄得咎。

　　亟待建立保护医生、规避医疗手术风险的机制

　　古群（医疗纠纷律师）

　　国内医院在实施手术或特殊治疗时，很少是由患者本人签字同意的，基本都需要患者家属或者关系人签字同意才算确认。为什么会这样？

　　从医院的角度理解，即便患者本人签字同意，一旦出现医疗事故和意外情况，医院也仍然面临被患者家属追责的风险。而取得家属的签字认定，至少会降低这种风险可能。况且，患者本人签字同意时如何认定是否有自主意识，是否与家属意愿一致，都是可能纠缠不清的麻烦。

　　在这样的现实下，有研究机构分别于2008年、2013年、2017年连续进行了3次全国医护人员状况调查，问了同一个问题：假定一名危重病人急需手术抢救，病人家属充分知情但仍然拒绝签字，此时作为主治医生应该怎么办？

　　有四个选项：第一，立即做手术。第二，放弃手术，采取保守治疗。第三，做好准备，等待上级指示。第四，其他。调查结果显示，仅5%的被调查对象认为应“立即做手术”，80%选择了“做好术前准备，等待上级指示”。从2008年到2017年8月进行第三次调查，近10年间，医务人员的主流选择几乎没有变化。

　　在紧急情况下，患者发病原因不清楚，个体差异很大，且医学是有局限性、不确定性的，这些都使得医生在面对紧急救治手术时，不得不考虑个人所要承担的风险。

　　目前发布的最新司法解释很有意义，但具体规定还是不够详尽。比如到底什么叫“危急情况”？“家属无法通知”方面究竟要通知到怎样范围的家属？这些都没有具体的衡量指标。实践操作中仍可能发生争议。

　　面对这种情况，国内外通用的方法就是风险共担，即让患者和医生共同承担手术的风险。这就需要建立一种保护医生、规避医疗手术风险的机制，如：建立应急专家会诊制度，以医学共同体的方式作出相对正确的判断，避免个人判断错误；建立医疗保险基金，分担医生个人风险。

　　医生免责有前提，如有错仍要担责

　　顾操（上海长海医院医生）

　　在签署术前知情同意书时，很多家属会被文件上列出的各种各样风险吓到：是不是签了字，发生了医疗事故医院也不用负责了？而这次的司法解释对于紧急情况下医院和医生免责的规定，也让一部分病患感到有些担心。

　　事实上，告知书并非免责书。根据《中华人民共和国侵权责任法》，判定是否侵权的两个关键词就是：知情、同意。医院的手术告知书正是这两个关键词的体现。先看何谓“知情”：

　　首先，不同患者人生观、价值观不一样：有的病人不愿意身上插满管子在仪器的环绕下苟延残喘，想要有尊严地离去；有的病人不愿切除器官，宁愿保守治疗。最大限度地延长生命已不再是医学的最高目标，生命质量越来越受到人们的关注。医生在提供专业的医疗意见或建议时，必须以患者本人的意愿为基础。

　　其次，从医患关系模式角度看，现代医学已经从以前的“医生说什么病人做什么”的模式逐渐向“医生提供医学信息，病人参与诊疗意见”的模式演变。只有真正理解了自己的疾病情况、诊疗方案，才能更好地和医生合作，更好更快地控制疾病。

　　第三，在一些领域现代医学还不够发达，很多疾病在科学上没有被攻克，尤其是手术治疗过程中，风险和并发症会影响患者短期康复、甚至今后长期的生活质量，严重时还可能致死致残。因此患者在决定接受手术和麻醉之前，医生有告知义务，让患者自行考虑是否能够承担风险。

　　再看何谓“同意”：

　　有患者说，不签字就不给做手术，所以不得不签。这恰是把逻辑关系弄反了。不是医生想给患者做手术，逼着患者签字以“免责”。而是患者为了解除痛苦选择手术治疗，患者也可以选择其他替代性方案。

　　另外，签字表示认可目前的科学技术依然存在局限性。告知不是推卸责任，是把可能发生的风险说清楚。病患签了告知书，医生的医疗行为依然受到法律的约束。

　　而最新司法解释的规定，无疑对医生是很大的鼓舞。但是，如果医生违反了相关规定，确实出现了差错，或者由于主观故意造成了患者的人身伤害，医生依然会被追究法律责任。

　　征得家属同意不应是实施治疗的必须要求

　　冯岳（大学讲师）

　　当危及患者生命时，一些国家法律鼓励医生第一时间施救。以美国为例，一些州甚至有对医生的某些失误也免责的规定。西方国家对于治疗前签字的一般规定为，当患者有决定能力时，治疗方案仅由患者本人签字，没有规定医院非要征得家属的同意。而在病人无意识时，一般准许配偶或家属签字同意治疗方案。

　　根据美国《医生-患者关系条例》规定，必要时可以委托律师、配偶、父母、成年子女及兄弟姐妹在自己不能自主表达时，代为作出医疗决定。在患者的同意下，他的配偶和亲属可以参与了解治疗过程。医生在征求患者本人意见的同时，也会参考家属的意愿，避免患者过于极端。

　　不过，大多数患者和家属都不懂医学，他们的签字只是认可治疗合同，不代表他们承诺事故责任。医生在知识上处主导地位，必须对出错负责。医生不得在发生事故后，用家属同意手术和用药的签字，作为推卸责任的依据。而病人和家属如果“设局”嫁祸医生骗取赔偿，一旦查证，也要负法律责任。

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