生前预嘱，你会签吗

　　2017年10月1日起实施的民法总则对于意定监护制度的明确，在医学法学界专家看来，或许可以为生前预嘱的落实增加法律保障。

　　日前，在重庆一家养老院，500多位老人签署生前预嘱，自主选择在生命末期是否使用心肺复苏和呼吸机等生命支持系统，希望家人朋友尊重自己对于死亡的“决定权”。

　　真的能够通过生前预嘱实现“尊严死”吗？我国目前法律框架内，签署生前预嘱可能涉及哪些相关问题？

　　相信中国很快将明确生前预嘱的法律效力

　　宋滟霞（法律学者）

　　生前预嘱又称“预先医疗指示”，是指人们在健康或意识清楚时预先签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要不要接受某种医疗护理的指示文件。

　　比如，签署人预先以书面形式作出安排：一旦自己身处不可治愈的病痛末期或者临终，将选择放弃使用那些只是在延长死亡过程，而无生存质量的生命支持治疗，如呼吸器、心肺复苏术等，让生命自然逝去，实现“尊严死”。

　　生前预嘱在短短20年间被许多医学先进国家和地区认可和推广。在美国、加拿大、澳大利亚甚至在对于死亡态度相对保守的亚洲地区，生前预嘱都在逐渐被认可。

　　美国几乎每个州都已通过法律确认生前预嘱的有效性。1991年，美国联邦政府患者自主法案正式生效，确保患者拒绝医疗的权利。1993年，又出台了旨在统一、简化各州的生前预嘱文书，方便生前预嘱跨州执行的《统一健康护理决定法令》。

　　中国目前虽然没有关于生前预嘱的法律明文，但是可以通过医师法中的“知情同意权”，推导出患者选择或放弃医疗行为的自主权利。例如，执业医师法规定，医师应当如实向患者或家属介绍病情；医疗机构管理条例和侵权责任法均规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。当然，这些自主决定权必须在患者意识清醒、具有完全民事行为能力时行使。

　　2010年，全国政协委员胡定旭等就生前预嘱提交提案，2012年，顾晋向十一届人大五次会议提交议案，建议让生前预嘱具备法律效力。如今，一些医院已经在实务操作上引进了生前预嘱医疗规范。如上海华山医院引用美国相关标准，明确医院应告知病人和家属在拒绝或终止治疗方面的权利和责任，并尊重病人对终止复苏抢救和停止生命支持治疗的愿望。

　　我们相信，在法律上明确生前预嘱的效力指日可待。

　　一切建立在患者对于医疗行为的知情权和决定权之上

　　翟晓静（北京市一法律师事务所专职律师）

　　生前预嘱的法律效力，建立在患者对于医疗行为的知情权和决定权之上，又与“自然死”、“病患自主权”等法律权利息息相关。这些权利都是不受其他任何人干涉的。

　　生前预嘱具备以下要点就可认定为有效：首先，签署生前预嘱的当事人必须是在意识清楚，能够理解自己行为后果的情形下签署的，当事人具备完全民事行为能力。其次，生前预嘱是当事人的真实意思表示，不存在胁迫、欺诈等行为。签署生前预嘱时需要有两名无利害关系的完全民事行为能力人在场见证。

　　在签署生前预嘱前，当事人应与相关医学专家充分讨论，和家属充分沟通，同时充分尊重自己的意愿，作出慎重决定。当然，在以后的任何阶段还可以随时修改或撤销所签署的文件。生前预嘱的内容是当事人对自己生命尽头时要或不要哪种医疗照顾的决定和选择。执行医生应按照病人的自主愿望，不使用生命支持系统来拖延不可治愈的病人的死亡过程，而让病人以更自然的状态死亡。

　　2006年2月13日去世的著名科学家王选，在其临终前就曾拒绝输血和无谓的抢救，当时的相关报道曾引发社会舆论热议。“尊严死”其实就是自然死，并不违反公序良俗。同时，按照我国法律规定，医生通过给病人注射药物促使病人加速死亡的“积极安乐死”，涉嫌非法剥夺他人生命而被认为是违法的，但对于不可治愈的临终患者不使用延长生命的医疗措施，而是给予舒适的临终关怀，让其自然死亡的行为，并没有违反现行法律、行政法规的强制性规定。

　　意定监护制度意义深远

　　睢素利（北京协和医学院人文学院医事法学教授）

　　2017年10月1日起实施的《中华人民共和国民法总则》把我国的意定监护制度扩展到了成年人，这将极大扩展我国意定监护的实际应用范畴，也将会促进我国预先医疗决定的发展推广和在医疗实践中的适用。

　　所谓意定监护制度，是指具有完全民事行为能力的成年人在自己意识能力健全时预先选定自己的监护人，并且自我决定监护的设立和监护的内容等相关监护事项的监护制度。监护的内容包括人身照顾和财产管理等事宜。在法律上，意定监护的效力优于法定监护。意定监护比法定监护更强调尊重个人的自主意愿。

　　按照法律规定，意定监护的监护人依法履行监护职责，应最大程度地尊重被监护人的真实意愿，保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。如果被监护人有一定能力尚可以独立处理一定事务，监护人不得干涉。意定监护制度的设立体现了我国尊重个人自由意志和自主权利的立法趋势。

　　基于意定监护制度，在我国推行和使用生前预嘱于法有据，完全可行。由监护人处理当事人日后丧失民事行为能力时的相关事务，这当然也包括代替其作出医疗决定或帮助其落实预定的医疗意愿。

　　临床实践中，当患者处于不可逆转的临终状态时，是否撤除维生设备？这种医疗决策往往从患者本人转移给了患者近亲属。因此，个人的预先医疗决定在其丧失意识能力后最终是否能够落实，还取决于其近亲属是否认可和支持。也就是说，仅仅立有生前预嘱，个人的自主医疗意愿能否得到实现，在现实中还是不确定的。基于此，可在签署生前预嘱时同时使用意定监护制度，通过意定监护人确保自己的选择最终落实。

　　严格选择医疗代理人

　　于伟勇（上海市联合律师事务所律师）

　　生前预嘱本身是一种个人真实意思的表达，也是患者医疗自决权和尊严的一种体现，在法理上具有正当性和合法性，应当得到尊重和接受，但在实务中应严格限制其适用范围，以防滥用或违背当事人的真实意思。

　　为充分保障个人的医疗自主权，有医学界专家建议，可以事先确认意定监护人，如果没有被监护的需要，则可以委托一个专门的医疗代理人。虽然充分信任是协商、选择和确定医疗代理人的前提，但是鉴于医疗代理事务是涉及一个人的医疗决策，而医疗决策可能涉及有创医疗甚至关系生死，为保证代理人能够作出符合意愿表达人最佳利益的决定，在程序上应该格外严格。

　　除了要符合一般代理人的法定条件外，预指医疗代理人还应该具备下列必要条件：18周岁以上的完全行为能力人，具备对医学常识的认知和理解能力；可以是患者的近亲属，但不必须是；委托必须有书面文件并由当事人签名、填写日期；委托医疗代理人时至少有一名无利益相关的见证人在场；尽量进行公证。

　　此外，还要特别对代理人的资格和权限作出必要的限制。除了意愿人为法定继承人之外，代理人不能是因意愿人死亡而可能获得利益的人。在代理权限上，要严格依照意愿人的授权代理医疗相关事宜，其代理的权限是听取医生告知和代替签署知情同意书，并依照患者预立的医疗决定内容代理表达意愿，作出符合患者真实意愿的医疗决定。

　　另外，预指医疗代理的终止也应是书面形式。个人可以随时书面解除医疗代理的委托，终止预指医疗代理。

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