打开“心门”

　　近日，带给老年人的一个好消息是，心脏主动脉瓣狭窄也可通过微创手术治疗了。这意味着，患者不再局限于传统的开胸手术。

　　到目前为止，已有9位心脏主动脉瓣狭窄症患者，在第二军医大学附属长海医院血管外科接受了球扩式腔内微创瓣膜置换术。

　　名副其实的“老年病”

　　关于主动脉瓣狭窄，《心脏瓣膜病诊疗指南（中国版）》中如此介绍：“人主动脉瓣狭窄的最常见的病因，在我国最多见的病因为风湿性病变，而在发达国家是主动脉瓣叶的退行性变继发钙化，引起瓣叶活动障碍。”

　　心脏瓣膜病是临床常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽已明显下降，但值得关注的是，随着人口寿命的延长，中国钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。换句话说，主动脉瓣狭窄已成为名副其实的“老年病”。

　　长海医院血管外科主任、中国人民解放军血管外科研究所所长景在平对《瞭望东方周刊》解释：“主动脉瓣就相当于一个‘心门’，从心脏里喷出来的血直接打到主动脉瓣上，‘推开’门流向全身，喷出之后马上闭合，防止血液的回流，可以说，这是一扇只能出不能进的门。”

　　心脏的功能是抽取全身的静脉血，送入肺，和肺泡里面的氧结合后，经过心脏跳动，再向全身送出富含氧分的动脉血。从心脏出来进入全身血管的“要道”，就是主动脉。

　　成人正常主动脉瓣口面积约为3~4平方厘米，但严重的主动脉瓣狭窄患者仅有2～2.5平方毫米。“几乎只剩下中间一个孔。”

　　这会导致血液流不出，后果极其严重。“总结起来就是吃不了、睡不了、呼吸不了、动不了”。 如果这扇门不能完全打开，动脉血的入口越来越小，那全身获得的动脉血越来越少，不能得到足够的氧分，全身器官都会受到影响，而且易导致心肌劳损、心脏衰竭，引发猝死。

　　钙化的过程往往是从瓣叶的基底部开始，并向瓣叶发展，最终引起瓣口有效面积减小，而真正的交界融合发生较少。先天性主动脉瓣畸形也可引起瓣膜狭窄，这在年轻患者中最为常见。

　　病人体表伤口不到3厘米

　　治疗这3~4平方厘米面积上的疾病，传统方法却需要大手术。

　　手术过程一般是：先开胸，使心脏暂时停跳，进行体外循环，在坏掉的心脏瓣膜位置上缝上一个人造瓣膜，再让心脏复跳、缝合。整个过程风险巨大。老年人体质较弱，有时还伴有其他疾病，危险因素更高。

　　正因为这样，大部分老年重症患者只能放弃治疗。据统计，严重患者中，大约30%未得到治疗。“得这种病的人一般身材消瘦，身体素质差，又是老人居多，很难撑得住一场大手术。于是有人总结，这种病是不开刀等死，开刀找死。”景在平说。

　　他认为，新的治疗方法，即球扩式腔内微创瓣膜置换术恰好可以避免这一切。

　　置入手术和支架植入的过程差不多，通过大腿根部的股动脉放入直径为6毫米的导管，建立通路，放入直径更细的导丝到左心室，通过导丝这个通道，首先放入球囊，扩张狭窄的主动脉瓣，然后再放入带有人工主动脉瓣的镍钛合金支架。支架撑开后，替代原有的病变瓣膜成为新的、大小合适的“心门”。

　　这么大的心脏手术，病人体表的伤口只是大腿根部不到3厘米的口子。

　　“手术的难点在于技术要精，心脏不停跳，这是在动态条件下的手术。这个部位上面就是冠状动脉，稍有差池就会造成病人心梗。”除此以外，手术前对于病人的评估要极其谨慎。“要精准测量主动脉瓣口，评估瓣页数量以及跨瓣压，以确保新置入瓣膜锚定稳固。”

　　对病人的评估一般要经过三四个回合。原则上，现在能适用这种新技术的病人一般要在70岁以上，跨瓣压超过50mmHg。“这项技术在我国还未成为常规手术，目前只是研究专项。”在中国，要经过国家食品药品监督管理局和卫计委相关部门审批后，才能成为常规治疗手段。“首先要过‘学习曲线’，有起码50例的临床实践，大概还要3~5年。”景在平说。

　　中国心脏瓣膜病的外科治疗，从上世纪50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术、人造瓣膜替换术、联合瓣膜病外科手术，以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗。近年来，又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变的方法。这些进展不但提高了诊断的准确性，更为科学地选择内科或导管介入治疗，以及外科治疗提供了较为可靠的依据，提高了患者的治愈率与生存率。

　　治疗效果的耐久性尚无充分数据支持

　　“这种病不能很好地预防，到目前为止，最有效的治疗方法就是外科手术。”中华医学会胸心外科学会副主任委员、复旦大学附属中山医院心外科主任王春生对《瞭望东方周刊》说。

　　“这是结构性疾病，不像是发烧感冒，你不改变它的结构就没办法好。”景在平解释。

　　“但在许多情况下，对于处理方法仍有不同意见，其原因一方面是缺乏大组多中心报告的可靠资料，另一方面是由于少数病例报告经验的局限性。”《心脏瓣膜病诊疗指南（中文版）》明确指出。与此同时，临床医生对于新技术也有顾虑。

　　“这种新技术应用于临床不超过10年，所以对于手术效果的耐久性并没有很好的数据支持。”王春生介绍，“所以年轻些的患者还是选择经过长期临床验证的传统手术保险一些。”

　　据悉，这种新手术适合老年动脉硬化退行性变所致的主动脉瓣狭窄，不适合风湿性心脏病所导致的主动脉瓣关闭不全的年轻患者。

　　“这种手术方法只能针对一种心脏疾病，但从临床看，老年人往往患有多种心脏病，一次微创手术不能解决所有问题。”王春生说，“但是病人愿意接受它，因为创伤小。”

　　第一例经导管主动脉瓣植入手术是由法国的心血管病专家AlainG.Cribier在2002年完成的。随后，这项技术已在世界范围内得到推广。

　　随着技术的进步和器械的逐渐完善，选择这项微创技术的患者数量也在迅速增长。根据2011年经导管心脏血管治疗大会（TCT）会议的资料统计，已有近5万患者接受该手术，且这个数据每年仍在以9%～15%的比例增长。

　　2011年11月2日，美国FDA正式批准：在不适于心内直视手术进行主动脉瓣置换的患者以及主动脉瓣环钙化的患者中，可应用Edwards Sapien瓣膜支架。

　　几个月后，美国心脏病学会基金会、美国胸外科学会、美国心血管造影和介入学会，以及美国胸外科医师学会等联合发布了专家共识，明确提出了目前经导管主动脉瓣置入术的主 要纳入标准，同时也指出了不应进行该微创手术的一些情况。

　　虽然这项微创治疗技术在中国已经起步，但其开展目前还存在一些问题，其中包括手术费用昂贵，相关器械也未在国内正式上市等。“美国这项技术虽然才通过审批不久，但是应用人数的增加速度很快。其中一个原因是患者能够医保报销，毕竟手术的费用还是非常高的。”王春生说。

　　《瞭望东方周刊》记者吕爽|上海报道

关注读览天下微信， 100万篇深度好文， 等你来看……