糖友用药，须防低血糖

　　对于糖尿病患者，低血糖反应虽然发生率很高，但并不是突然无缘无故发生，注意到常见的原因，就可以预防低血糖反应。

　　出现低血糖，其实就是升高血糖和降低血糖的机制不平衡了。最常见就是药物的原因，这很容易理解，降糖药物作用就是降糖，如果服用过量自然就会导致低血糖了。其中，最容易导致低血糖的药物就是磺脲类、短效胰岛素促泌剂和胰岛素。

　　磺脲类

　　磺脲类是通过刺激胰岛素分泌来降低血糖，只要不是胰岛完全没有功能的患者，它都能通过使胰岛素分泌增加而使血糖降低。常用的磺脲类药物当中，最容易导致低血糖的是格列本脲，也就是以前常常用到的优降糖，药效较强，降糖幅度大，而且半衰期长，一旦进入体内很长时间才能排泄出来，很容易导致低血糖反应。所以这种药物在大型医院已经用的很少了，但是却被一些不良商人利用，把它添加到所谓的天然、无污染绿色降糖中药当中，并且剂量大。一剂服下去，自然是降糖效果好，甚至超过医院的处方药，欺骗了许多患者。毫无疑问，这样存在极大的低血糖风险。前几年，假药糖脂宁导致好几名患者低血糖昏迷死亡就是这样造成的。遗憾的是，像这种中药搭台、超剂量西药唱戏的伎俩，就这样一年一年地唱下去，还在全国各地进行着不同的版本，例如减肥版、高血压版、中药伟哥版。

　　所有的磺脲类药物，如果掌握不当，都有可能导致低血糖反应，所以服用磺脲类药物一定要注意，尤其是刚开始服用的时候，应该从小剂量开始，摸索进行，加强血糖监测和低血糖反应监测，同时做到规律、定时地进食，以减少低血糖的发生。

　　短效口服胰岛素促泌剂

　　第二类容易导致低血糖的药物就是目前新型的短效口服胰岛素促泌剂，最常用的就是瑞格列奈（商品名：诺和龙）和那格列奈（商品名：唐力等），这些药物也是通过促进胰岛素分泌来降低血糖的，同样会导致低血糖。但是和传统的磺脲类药物不同，这些药物起效更迅速，更快达到高峰，同时也更快代谢，一句话，就是快速起效，快速失效。所以，目前常常推荐，在进食前1～15分钟服用，具体时间根据每个患者的反应而不同。服药后不久就吃饭，这个时候需要胰岛素快速反应，药物也正好开始起效；进食差不多要结束时，胰岛素分泌的需求减少了，药物的血药浓度也开始下降，这样就和我们进食时胰岛素的分泌曲线相吻合，达到安全平稳降低血糖的效果。

　　因为这些药物快速起效，快速消除，在体内蓄积时间短，相对来说，低血糖反应减少了很多。但是这个优点在某些情况下会转化为缺点。例如，患者已经吃药，但是接下来却没有饭吃，这样很有可能会出现低血糖，所以一定要避免这种情况。在外出旅游、餐馆就餐时，或者一些独居老人独自料理时经常出现这种情况。如果服用这些药物，一定要保证在15分钟内有饭吃。对于外出进餐和独居老人，建议一定要等到食物摆到面前再服用这些药物。

　　胰岛素

　　胰岛素，是最常导致低血糖的药物，部分患者以及非专业医生对于胰岛素的拒绝很大一部分原因也就是胰岛素导致的低血糖反应。它导致的低血糖发生率较口服药高，危害较口服药重，例如低血糖昏迷。所以，使用胰岛素的患者一定要更加注意。

　　从胰岛素的种类上来说，短效胰岛素和超短效的胰岛素类似物容易导致低血糖，因为它们起效太快。前者就是普通胰岛素，这个大家在家里很少用，一般是医护人员使用。后者有诺和锐（门冬胰岛素注射液）和优泌乐（赖脯胰岛素），这两种药物为什么叫做胰岛素类似物呢？其实它们就是把人的胰岛素进行了少许改装，例如改换了一个氨基酸等，使得更符合临床治疗的需求。胰岛素类似物起效更快，10～20分钟就起效，高峰在1～3小时，降糖维持时间在3～5小时。所以，普通胰岛素和之前常常使用的预混胰岛素（诺和灵30R，优泌林70-30等）是餐前30分钟注射，而胰岛素类似物是紧邻着餐前注射，这一分钟注射胰岛素，下一分钟吃饭，不然就会容易出现低血糖。如果在进食前没有注射这种胰岛素，也可以在就餐时注射。

　　其他比较普遍使用的预混胰岛素和长效胰岛素（来得时、诺和平），相对来说低血糖反应会少些，尤其是长效胰岛素。

　　另外一些降糖药物，例如二甲双胍、拜糖平、盐酸吡格列酮等，只要按照说明书用药，单独使用一般来说是不会引起低血糖反应，不必担心。当然，它们和以上说的这些药物合用时，可能会加重低血糖反应。

　　至于低血糖的处理，比较简单，如果可以确定自己就是低血糖或者高度怀疑，可以不必等到测定血糖，立即进食，只要是糖类，例如面包、馒头、饼干、巧克力、含糖饮料等。如果在家中，可以测定血糖，明确诊断后处理。要注意的是，不一定要低于3.9才是低血糖，很多患者没有低到3.9也会出现类似低血糖的反应，这时就应该进食了。如果出现意识改变，应该立即送往医院处理。一般给予静脉注射高糖，症状就会缓解，大部分患者可以恢复意识。另外，低血糖常常有反复、再次昏迷的现象，严重的低血糖不能以为注射高糖、意识恢复就没事了，一定要留医院继续观察，必要时静脉滴注糖水维持，绝对不能自行回家。

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　　降糖药用药注意事项

　　1.第一次使用某种药物，一定要从低剂量开始，尤其是那些容易发生低血糖的患者，例如老年人、生活饮食不规律者、多年糖尿病血糖波动大的患者。

　　2.一定要饮食规律，绝对不能出现吃了药或者用了胰岛素，结果没有饭吃这样的不利局面。在合并一些急性疾病导致进食减少的情况下，例如感冒发烧、腹痛、腹泻等，此时进食减少，应该在医生的指导下适当减少药物剂量或者暂时停用。

　　3.在饮食未能保证，例如空腹的情况下，避免较剧烈的体育运动，运动会消耗大量葡萄糖，如果饮食没能跟上，会导致低血糖。例如很多老人喜欢清晨空腹运动，此时要带上一点早点，同时运动强度不能太大。

　　4.要加强血糖的监测，尤其在开始使用某一种新的药物初期，或者调整治疗方案时应该适当增加血糖监测的频度。在有任何不适时，第一时间都需要监测血糖，如果血糖偏低，应该适当调整剂量。因为每个患者情况不同，低血糖反应的表现也可能不同，应该熟悉自己低血糖反应时常见的不适，做到心中有数，及时处理。一般来说，空腹时的血糖我们希望能保持在4以上，睡前的血糖在7左右，这样发生低血糖的几率会低些。

　　□广州红十字会医院心血管内科副主任医师 林梓卿

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