减重手术：糖尿病患者的新选择

　　接受代谢手术的患者需要终生随访，随着病情稳定和缓解，随访次数会相应减少

　　2013年中华医学会糖尿病学分会公布糖尿病流行病学调查结果显示，中国成人糖尿病患病率达11.6%，估计全国有1.39亿糖尿病患者，而肥胖者中，患有糖尿病的人数占41.5%，高达4025万人。

　　所以，对改善中国糖尿病大国的现状而言，有效治疗合并有肥胖症的Ⅱ型糖尿病患者，意义深远。

　　作为一种常见的内分泌代谢性疾病，Ⅱ型糖尿病主要是因体内胰岛素抵抗（胰岛素作用障碍）或胰岛素分泌相对不足引起的全身代谢紊乱。目前认为肥胖是Ⅱ型糖尿病的主要危险因素。

　　幸运的是，就部分肥胖的糖尿病患者来说，通过代谢手术使其血糖回归正常水平，并且避免长期口服降糖药，已经成为可能。

　　或许，减重手术在继饮食、运动、药物、血糖监测及糖尿病教育之后，即将在中国成为治疗糖尿病的第六种方法。

　　用手术治疗糖尿病

　　减重手术被发现有治疗糖尿病的作用，来源于一个偶然。

　　1980年，在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症的病例中，偶然发现合并Ⅱ型糖尿病的病人在手术后，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不再需要服用降糖药物维持。此后，对肥胖的糖尿病患者采用手术治疗的研究迅速兴起。

　　复旦大学附属中山医院内分泌科科主任、中山医院副院长高鑫对《瞭望东方周刊》解释说，减重手术后，患者减少食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷。也就是说，降低患者的体重，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗，即自身“生产”的胰岛素够用了。

　　此外，胃肠道重建后改变了肠－胰岛轴激素的分泌，从而改善糖代谢。“我们还发现，手术后患者对食物的摄取会变得更有节制，这与中枢调节有关。”高鑫说。

　　“合并有肥胖症的Ⅱ型糖尿病病人在接受治疗肥胖症的减重手术后，不需要药物降糖、并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术患者，且糖尿病相关并发症的发生率和病死率大大降低。”复旦大学附属中山医院普外科主任医师吴海福对《瞭望东方周刊》说。

　　但是，手术结束并不代表治疗的结束。

　　在术后的第一年，患者要经过多次随访。随访的主要内容包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽（用于了解糖尿病患者胰岛B细胞的功能，对于指导治疗有积极作用），以及体重、营养状况、精神状况等，患者需要配合医生的进一步治疗意见和生活指导。

　　接受代谢手术的患者需要终生随访，随着病情稳定和缓解，随访次数会相应减少。

　　并非适用于所有患者

　　不过，这项手术并非适用于所有患者，患者需要在医生指导下决定是否选择手术治疗。

　　美国减重与代谢外科协会前主席及创始成员Robin Blackstone强调，对患者术后产生的任何可能情况，都事先要和患者沟通好，让患者清楚自身的风险和获益。

　　“这也是我们作为评估患者的一项标准，除此以外，患者术前术后的配合程度也在考虑范围内，对术后患者的行为管理同样重要。”吴海福说。

　　另外，这项手术涉及内分泌科、普外科、麻醉科、ICU、营养科、内镜中心及护理部等科室的密切合作。“有代谢手术愿望的患者，首先要到有资质、经验丰富、综合实力强的医院就诊，确保治疗的每个环节安全可靠。”高鑫强调。

　　“肥胖与代谢手术是为了改善患者的生存状况，所以对于手术并发症零容忍。”复旦大学附属中山医院重症医学科副主任钟鸣对《瞭望东方周刊》说。

　　相对于其他手术患者，肥胖以及糖尿病患者的特殊情况都对手术安全以及术后护理更具挑战性。“比如说呼吸问题，有的患者在术前就已经出现呼吸衰竭情况，那么手术中乃至手术后，患者面对的呼吸问题挑战就更大。”钟鸣说。所以，对于患者每个环节的评估都必须严格，患者也必须配合各种术前训练。

　　为了保证减重及糖尿病外科手术的质量，2014年，上海市普通外科临床质量控制中心启动了上海市糖尿病手术治疗质控标准的制定，并开展可糖尿病手术的质量督查，这也是中国首个地方糖尿病手术质量标准。

　　从管理糖尿病到“治愈”糖尿病

　　通过手术，患者的血糖回归正常并且不需要服药，这给彻底治愈糖尿病带来了希望。

　　2009年，在Ⅱ型糖尿病治疗指南中，美国糖尿病学会正式将此类手术列为治疗肥胖症合并Ⅱ型糖尿病的措施之一；2010年，中国版糖尿病防治指南首次将胃旁路手术列入其中；2011年，国际糖尿病联盟正式推荐代谢外科（减重）手术可作为肥胖合并Ⅱ型糖尿病的治疗方法。

　　减重外科手术的安全性和有效性还并没有被国人知晓。在吴海福接触的病人中，百分之八九十是30岁左右的人，“手术所带来的风险远远小于不接受手术所带来的风险和损失。”吴海福说，“肥胖已经不仅只引起糖尿病，而是严重影响到患者的生活质量，如果不采用手术，超级肥胖患者预期寿命只有1～2年。”

　　“欧美国家有超过15年的随访数据显示，超过50%的糖尿病患者术后血糖回归正常水平，能够避免长期口服降糖药。而对于肥胖症患者，减重手术能够明显推迟其患糖尿病的时间。”吴海福说。

　　《瞭望东方周刊》记者吕爽/上海报道