奥巴马医改（即“患者保护与平价医疗法”）是美国总统奥巴马和国会民主党议员发起、克服了国会共和党议员一致反对而实施的医疗保险计划。其设计初衷是为了覆盖约占美国人口15%的没有私人和公共健康保险的美国人。
可它是否能如预料中那样运转并长期持续下去？答案极有可能是否定的。
奥巴马医改的特色也是其潜在的致命漏洞是：已经存在严重健康状况的人也可以以标准费用购买保险。
这将鼓励没病的人脱保或直到需要负担沉重医药费时再投保。因此，投保者中低成本健康患者的数量将下降，而潜在成本很高的患者数量将上升，这将提高保险公司的被保险人成本，迫使保险公司提高保费。升高的保费又将鼓励更多相对健康的个人直到疾病上身才去投保，并导致平均成本和保费进一步上升。
奥巴马医改的起草者考虑到了这一点，因此将购买保险作为“强制”条件。2014年后，雇员超过50人的雇主将被要求为全职雇员购买经核准的保单。未从雇主处获得保险的个人被要求自己购买保险，低收入购买者将获得政府补贴。
但不论是雇主强制购买还是个人要求购买，其效果都可能差强人意。即使是对全职雇员，企业也可以选择支付相对较少的罚款，而不提供保险。罚金为每人2000美元，远远少于目前雇主家庭保单费用的平均成本16000美元。
对于雇员收入符合政府补贴标准（目前的标准是低于贫困线四倍）的企业来说，不提供保险而支付罚金尤其具有吸引力。明智的雇主将选择不提供保险、支付罚金，然后提高雇员薪水，使他们在购买了补贴保单后拥有更多的可支配现金。即使这样，雇主也有可能有利可图。
但奥巴马医改能否成功的最大威胁在于：大量没有从雇主处获得保险的个人将不为自己买保险，转而选择支付占收入1%的罚金（2015年后将永久提高到2.5%）。这些个人的偏好选择是等到有病、面临大额医疗账单时再投保。
如果健康问题是糖尿病等慢性病，或者是癌症、疝气等需要动手术的问题，那么等到需要时再保险的策略就相当明智。但若遇到心脏病突发或车祸情形，如果他们事先没有保险，将面临巨额医药费账单，陷入严重的财务困境。
但私人保险公司可以通过创造新的“紧急险”解决这个问题，让马上投保变得不再必要，使个人能够在需要时再保险。这种保险将覆盖遭遇健康事件而来不及购买奥巴马医改保险的患者。如果政治压力不会导致保险的临时性壁垒取消的话，紧急险还可以覆盖看护成本，直到每年末购买保险的开放注册期。
此类保险与现存可抵税保单大不相同。此类保险的覆盖范围极其有限，覆盖事件具有高度不可预测性，因此保费将相当低。但“紧急险”加“需要时再保险”策略的组合对于许多个人来说仍然更加划算，而随着保费的提高，这样的人还会增加。
但这也可能促使产生更好的计划：取消当前补贴雇主出资保险的税收负担，将节省下来的收入用于补贴每一位与收入挂钩的共同支付全能险的购买者。如此将同时实现保护个人、增加劳动力流动性和控制医疗成本的目标。
（本文由Project Syndicate独家授权）
马丁·费尔德斯坦 哈佛大学经济学教授，曾任里根政府经济顾问委员会主席以及权威智库国家经济研究局局长
责编：王寅
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