一根藤上两个瓜：过敏性鼻炎和哮喘

　　过敏性鼻炎：全球性健康问题

　　AR是一种常见的呼吸道慢性疾病，是全球性健康问题，可引发许多疾病，甚至导致劳动力丧失。不同国家、种族和年龄的人都有可能患此病。它影响社会生产、生活、学习和工作，是社会的沉重负担。所以，它不仅是疾病问题，更是一个社会问题。

　　AR的主要症状有鼻痒、鼻塞、多喷嚏。患者最大的烦恼是鼻部不适症状及睡眠问题；青少年的突出问题是影响注意力和学业的完成；此外，还有药物反应和各种并发症，如中耳炎、哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、咽喉炎等。

　　重视上下呼吸道的相互关系

　　上下呼吸道之间管腔相通，黏膜连续，黏膜表面覆盖有多层纤毛粒状上皮和连续的基膜。呼吸道的任何部位遭受到某种刺激（如过敏原、污染物质、病毒、细菌等）均可产生类似炎症的反应。

　　上下呼吸道以环状软骨为界，其中上呼吸道包括鼻腔、咽部、喉部；下呼吸道包括气管、支气管及肺内各级支气管。

　　炎症在AR和哮喘的发病机制中起关键作用。AR和哮喘都是伴有黏膜过敏性炎症的免疫疾病，上下呼吸道障碍常同时存在。有效地治疗鼻腔炎症，有助于减轻肺部炎症，从而控制哮喘。

　　上呼吸道是呼吸系统防御气体颗粒和刺激物的第一道防线。敏感的支气管经常接受过滤后的空气，而作为入口的鼻腔则经常暴露在未经调节过的空气中，鼻功能的改变可对下呼吸道起直接的反射性作用。

　　鼻腔是下呼吸道的“卫士”，犹如空气过滤器和调节器，为下呼吸道提供最适宜的空气。鼻黏膜的刺激和病变可对下呼吸道产生不利的影响。

　　由于大部分吸入性病菌沉积于鼻黏膜上，因此整个呼吸道过敏性炎症很大程度上起源于鼻黏膜，这也提示鼻腔抗炎治疗对防治哮喘有利。鼻腔皮质类固醇吸入疗法可能对呼吸道过敏性疾病有治疗作用。

　　中医对鼻肺相互关系早就有明确的论述：肺主气，肺气通于鼻，鼻为肺窍，肺气通之。肺气和利，则呼吸通畅，香臭可闻。肺热、肺寒、肺气虚均可出现鼻部症状。肺气不畅则鼻息不舒。肺病则鼻不利。肺主皮毛，皮毛受风寒，则鼻塞不通；肺寒则流清涕，肺热则流浊涕，香臭不闻。

　　过敏性鼻炎：哮喘的危险因素

　　上下呼吸道可看作是一个独特的统一体。在美国变态反应哮喘免疫学会第59届年会上，几项国际协作研究显示，AR是哮喘的一个重要危险因素。有研究显示，90%的哮喘患者至少有1种鼻炎症状。伴有哮喘的AR比单纯AR更严重，哮喘随鼻腔疾病的加重而加重。

　　需要强调的是，积极治疗AR能预防哮喘的发生。AR患者发生哮喘的危险性比正常人高8～20倍。有相当多的哮喘病患者在发病前有AR症状。因此，如能及时使用抗组胺药、鼻用皮质类固醇喷雾、吸入色甘酸钠等治疗措施，可避免哮喘发作。如果措施得当、治疗积极，绝大多数AR可避免发展成哮喘。

　　鼻炎-哮喘联病检查和治疗

　　鼻炎哮喘，同根共生。同一个气道，同一种疾病（气道过敏反应），它们是一种综合征在呼吸道的2类不同表现。鼻炎愈重，哮喘愈重。在鼻炎日益加重的今天，鼻炎伴发哮喘的患者显著增多。鼻炎-哮喘联病检查和治疗，才是控制病情的有效手段。

　　全气道检查评估

　　鼻炎或哮喘患者应对上下呼吸道进行全面检查评估。鼻炎，特别是中重度和（或）持续性鼻炎患者，应通过病史询问、胸部检查、肺通气功能检查，来评估是否伴有哮喘或哮喘的严重程度。反之，对于哮喘患者也应通过病史、体检等手段来评估是否存在鼻炎。

　　兼治鼻炎和哮喘

　　要把鼻炎-哮喘作为一个整体来看，理想的治疗策略是采取联合策略来治疗上下气道的过敏性疾病，以优化疗效和增强安全性。鼻炎的有效治疗能明显降低哮喘的严重程度，并减少发作几率。

　　对于鼻炎和哮喘均有效的药物，首推糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂，舌下特异性脱敏疗法也是安全有效的，抗1gE单克隆抗体对鼻炎和哮喘也均有效。其他药物还有酮替芬、氮卓斯汀、曲尼斯特、色甘酸钠等。

　　特异性免疫疗法，也称为脱敏疗法，包括皮下特异性免疫疗法和舌下特异性免疫疗法。舌下特异性免疫疗法容易应用、安全、患者依从性好受，已经在哮喘和变应性鼻炎治疗方面发挥很大作用：能够缓解变应性鼻炎的临床症状，减少患者对鼻炎药物的使用，可以影响变应性疾病的自然进程，起到良好的预防作用。

　　其中，白三烯受体拮抗剂对鼻炎-哮喘联病患者特别重要，这类制剂有普鲁斯特、扎鲁斯特等。

　　而糖皮质激素包括吸入剂，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。鼻用糖皮质激素有很好的安全性，但大剂量吸入（如经支气管）可产生不良反应；口服药或注射剂，如地塞米松、氢化可的松、甲泼尼松龙等。口服糖皮质激素对鼻炎、哮喘有效，如病情需要，可短期服用，但长期使用易产生不良反应。要尽可能用吸入剂代替口服药或注射剂。

　　加强对患者的教育

　　过敏性鼻炎和哮喘这类呼吸道过敏反应疾病不能根治，必须坚持长期治疗和监控，不断调整治疗方案。这种漫长的治疗只有通过教育，取得患者贺家属的理解和配合才能实现。这种治疗观点尚未深入人心，也是造成某些患者久治不愈的原因。

　　同时，要让患者初步了解鼻炎、哮喘的发病机制，可能产生的各种并发症，对全身健康的危害、对生活质量的影响，以及就医须知、自我保健等。通过教育创造和谐的医患关系，提高患者治疗的积极性和主观能动性，加强医患之间的配合，从而战胜顽疾。

　　□江苏省人民医院耳鼻喉科教授、主任医师 殷明德

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