城乡养老保障并轨后谁来为失能老人养老？

　　——专访中国人民大学教授、中国老年学学会副会长杜鹏

　　如果按照中国老龄化社会的演变趋势，在2050年我国4.87亿的60岁以上老年人口中，不能自理或者半自理的老年人会超过5000多万

　　人口老龄化浪潮中最汹涌的洪峰是失能老年人口规模的迅速增长。

　　作为世界上失能老年人口最多的国家，中国城乡失能和半失能老年人已超过3650万人，其中可能涉及到一亿多户家庭。在现有的养老制度体系之下如何探索对于失能群体的政策保障，同时如何看待城乡养老保险的统一的意义，如何理顺现有养老政策框架与养老服务机构的体制关系？为此《小康》记者专访了中国人民大学教授、中国老年学学会副会长杜鹏。

　　城乡养老制度统一是实现公平的基础

　　《小康》：国务院决定建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。可以说让城乡养老保障体系在“形式上”实现了统一，您如何看待这一政策的出台？

　　杜鹏：在此之前国家已经实现社会保障制度的全覆盖，这只是制度上的全覆盖，针对各个不同的人群有了一个制度性的安排。但是在加入保险这方面还存在着一些差距。社保制度全覆盖之后，可以看到面临着两个方面突出的问题，一个就是怎么来促进不同群体加入到这个社会保障制度里，也就是说真正实现所有人能够享受到这些相应的社会保障。

　　《小康》：在近年来的采访中，我们发现经济发达地区和欠发达地区在养老形式上差别并不是很大。农村更多老人是“自己在养自己”。

　　杜鹏：你这个观察是正确的。实际上1993年的时候我就建议我们国家统计部门不要去统计有没有养老金，为什么呢？因为可以根据社保部门发放的养老金推断出来。而关键是目前的养老金群体，能不能靠这个养老金去生活？能不能成为其主要经济来源？我建议是有一个体系去了解养老金为主要生活来源的占多大比例。

　　《小康》：也就是说养老金对于生活水准的维持和改善有多大作用才是关键。国家有关部门有采纳了你的意见吗？

　　杜鹏：是的。从1994年开始，在国家统计局年度统计里面加入了一个就是老年人的主要经济来源，主要就是看其经济来源是来自于他自己的劳动收入，还是子女抚养、退休金，还是来自于社会救济。到了2000年和2010年都把这个放在了人口普查里，2010年的11月1号人口普查的结果就表明在城市地区有66.3%的老年人，可以依靠离退休金作为主要经济来源，这是很大的一个进步。但是另一方面农村这个比例只占到4.6%。

　　《小康》：所以靠这个养老金并不足以支持其晚年生活？

　　杜鹏：至少可以发现这个不是主要来源，最主要靠什么，靠子女、靠家庭，这里面大概有30%多是靠他自己的劳动。所以你的观察我说为什么是对的呢，就是全国普查的数据支持这样一个结果，也就是说我们社会保障制度在发展，农村的这个新型的养老保险也在发展，有基础养老金的人在增多，但是他能不能靠这个钱，足够支撑他生活的这个比例实际上没有大的变化。

　　缓解养老压力在“医养结合”

　　《小康》：老龄化社会里面有一种群体特别值得关注，就是失能老人。这个群体也是非常之大。作为我国养老制度领域的专家，您也经常参与国务院部委的专业咨询工作，对于我国将在养老政策调整、制度建设方面有没有什么建议？

　　杜鹏：你提的是个非常重要的问题。正如刚才所说，过去的这两年我觉得中国在这个社会保障制度上有非常大的一个发展变化，除了实现社保全覆盖，那么另一个方面的巨大进步就是医疗保险。

　　过去这两年可以看到在医疗报销上，医保可以分担了。包括去医院看病有医保卡，病人也不用垫付那么大量的押金，那么在支付医疗费的时候，一些大病医疗保险，大大减轻了老年人和其家属的负担。

　　当然还会有不尽人意的地方，例如看病不方便，床位不方便，包括个人负担比例大。那么正是由于社会保障、医疗保险这两方面突出的发展，才显出在养老保障方面的不足，就是相对来说滞后的地方。这里面就牵扯到养老保险与医疗保险的对接问题。

　　《小康》：您能否举个具体的例子来说明一下这个问题？

　　杜鹏：如果一个人退休之后有三千块钱，虽然这个水平不是很高，但是在健康的情况下，这个钱基本上是没有问题的，但在医保改革之前，弄不好就会出现因病致贫。因为大的社会保障里含着医保，在这两方面有了进步。换句话说如果我们现在有三千块钱，你可能正常情况下不是特别担心我日常的生活和我有一些一般的疾病报销的问题，那么有了这两个进步，才能凸显出你说的第三个失能的问题，反倒成为一个突出的问题。现在两个方面稳定了之后，就出现一个问题，比如说有个老人现在患了痴呆，他生活费也没有因此增高多少或者医疗费用。在北京现在请一个护理，一般的平均要三千多块钱。

　　《小康》：因此在考虑老有所依、老有所养的同时，还要考虑老有所医、老有所护的问题？

　　杜鹏：所以1993年的时候，我建议国家统计局改变统计的指标，第一个就是加了一个主要经济来源，第二个就是加了一个对老年人生活自理能力评估。1994年第一次全国调查使用这两个问题。就是说老年能够自理还是不能自理，就是这样两分的，什么叫做不能自理呢，就是吃饭、穿衣、上下床、上厕所四项，如果有其中一项不能自己做，就把他定义为失能。失能意味着什么呢，就是这四项有一项他不能干，家里面就离不开人，就得有人照顾他，所以就要提供这种长期的照顾。当时这个群体占60岁以上人口的7.6%。

　　到了2004年，十年之后，国家统计局又搞了一次调查，这个比例变成8.3%左右，可以看出这个群体的人数是在上升的。当时那次的人口普查，我建议细分一下，一种是很健康，第二种就是不健康，但是生活能自理。第三个就是不健康也不能自理。实际上是，83%的人回答自己都是健康的或者基本健康。所以说年老不等于不健康，对绝大多数的老人来说他也是健康状况还是比较好的。剩下17%里面生活不能自理占3%，不健康的但是生活能自理占14%，是这样一个结构。如果按照中国老龄化社会的演变趋势，可以算出来在2050年我国将有4.87亿的60岁以上老年人，所以说不能自理或者半自理会达到五千万到六千万人。

　　要打破“倒三角形”的困境

　　《小康》：社会和医疗保障制度作为国家顶层设计的一个重要方面如何在宏观上解决以上群体的问题呢？因为今天的年轻人到2050年，就会是那4.87亿中生活需要护理的老人。

　　杜鹏：这就涉及到国家提出来的发展社会养老服务体系。所谓社会化养老服务体系，就是通过社区服务来支撑居家养老，当然主要是生活不能自理即失能的那部分群体才给他提供这样的养老机构。

　　制度性的建设，我一直主张加快发展与探索建立长期护理保险制度。因为我们曾经做过一个计算，就是我们男性的老年人平均到最后临终之前会有一年到一年半是不能自理的，就是失能的。女性大概有两年半。如果是患有老年痴呆病的话可能会有八年、十年。既然每个人都会遇到这种情况，那么谁来照料，这就需要有一个国家层面的制度设计。

　　这就要未雨绸缪对于未来可能发生的失能风险、需要专业护理照料需求进行准备。长期护理保险，最早八十年代初的时候由以色列开始实施，接下来是德国。就拿日本来说，从2000年开始，40岁以上到64岁的人都要交一个长期护理保险，是强制性的，跟现在的社保体系一样强制性的。然后到了65岁以上，这个人需要帮助的时候，他有一个需求评估的机构，比如说一个月应该给他提供多少服务，给他指派专业人员去提供服务，或者把他放到养老机构里面。韩国是从2008年开始的，规定从参加工作开始，哪怕是18岁开始工作，就要交这个钱。这里面的关键还在于，日韩对于此类保险的使用，更多的是折合成服务给需要的人，这是一个核心。

　　我们国家应该加快探索、建立这样的长期照护保险制度和服务制度。

　　《小康》：国家近些年也陆续出台了一些关于促进养老服务业发展的政策，但在采访中也经常能发现，在政策落实方面还是存在很多问题。例如护理人培养、与医保的对接、跨部门对接等。

　　杜鹏：的确。比如说从国务院往下到各个部委都颁布文件说应该加大养老方面的服务，也提到怎么提供服务、也对于这个方面在“十二五”的规划提供了蓝图。并鼓励社会力量、民间资本等进入该领域等，可说是非常详尽。以上政策最后落实在于基层，越到基层面向这些老人，是一个正三角形。

　　但是政府的管理和服务力量却是一个倒三角形的，从相应的部委到最后的落实机构特别是到街道，就没有人管了，或者说人力非常有限，并没有专职人员队伍，这是很不相称的。真正把这些政策落到实处，就必须要改革现在这套行政体系和队伍的建设，把它落到实处。比如许多地方现在雨后春笋般建立起来许多社区的日间照料中心，但是经过我们去调研发现，这些所谓的“照料中心”更像是老年活动中心，无非就是多摆了几张床，里面并没有专业的护理人员和护理设备。因此政府转变角色之后是要购买服务，购买服务就是鼓励，就是政府不直接建立养老机构，鼓励民间力量来建。让民间力量来建，让外资进入，能够带来比较好的服务。但是按照前些年已有的政策规定，就只能注册为经营性的机构，不能注册为民办非盈利的。

　　《小康》：硬件的建立可能会很快，但是专业护理人员的培训未来将是重点。现在请教您最后一个问题，政府、社会力量与居家养老，你觉得这几部分如何在促进养老事业上形成一个平衡，哪一块应该是服务于养老的重点？

　　杜鹏：我觉得这几个之间将来还是靠民间的力量来发展提供这种服务，政府和政府的责任主要是出台政策和购买服务，同时监督服务的质量，它就是起这样一个作用。将来提供养老服务应该是靠社会力量去解决，但是要真正发挥社会力量的作用，就需要做好两个方面的工作，一个是围绕着社会力量真正需要克服的障碍去提供切实的帮助。比如说他需要的贷款、优惠这个政策落实方面应该给予帮助，他所担心的应该是给予这个明确政策的，同时保障政策能够得到贯彻执行。

　　就像如果养老院中的老人发生摔倒等事故，各级政府就应该设立相应的基金，在查明事实的情况之下，替代养老机构去支付赔偿，否则这个赔偿如果转嫁到机构身上，可能用不了多久，这个机构就会垮掉。

　　文/《小康》记者 曹伟

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