深圳“先看病后付费”模式调查

　　深圳市先后有五家医院推行了“先诊疗后付费”的试验，结果显示便民省时的“一站式”结算大受欢迎。“欠费”、“逃费”问题尽管只占一小部分，但对这一模式的推广却困扰甚大，当地正在探索解决之道

　　今年两会期间，全国人大代表、时任卫生部部长陈竺在接受记者采访时表示，“先看病后付费”制度目前比较适合在县域或者市级城市试行，大城市要推行还比较困难。

　　而早在去年6月份，深圳便在深圳市第四人民医院试行先诊疗后付费，试行已8个月。3月14日，《小康》记者从深圳市卫生和人口计划生育委员会（下称深圳市卫人委）获悉，目前，深圳先诊疗后付费已推行到包括第四人民医院、福田区第二人民医院、福田区妇幼儿童医院等五家医院。同时，深圳卫人委也表示，因“逃费”等问题“先诊疗后付费”或陷两难境地。

　　便民省时 “一站式”结算受欢迎

　　3月14日，郭雯一大早想趁上班前到福田区第二人民医院做胃镜检查，拿到检验单后，郭雯本想像往常那样到收费窗口交检验费，医生却告诉她直接去做检查，下班后再来取结果缴费就行了。“我本以为今天又要请一天假了，没想到不用耽误上班时间，方便省时。”走出检验室，郭雯高兴地对《小康》记者说。

　　2012年6月20日，深圳市第四人民医院作为深圳市第一个试点医疗单位，正式开始实施“先诊疗后付费”服务模式，即患者在门诊、急诊甚至住院诊疗时，通过预缴一定额度押金，待所有诊疗过程结束后统一进行结算，无需在接受每项诊疗服务时往返于各楼层之间单独缴费。据了解，在深圳市福田区已经进行试点的五家医院里，所有购买了深圳市综合医保的患者在就医时都可享受这项简化就诊流程、减少排队次数、节省诊疗时间的优质服务。

　　3月14日下午，深圳市福田区第二人民医院的收费窗口前几乎没有排队的病人，结算手续办理得非常快。收费处的工作人员小陈告诉记者，“先诊疗后付费”模式实施以后，她们的工作量大大减轻了。“过去大概每天要重复3000多次收费程序，现在每个病人看病就结算一次，减少了60%～70%的工作量，也没那么辛苦了。”记者随机采访了几个看完病刚结算完的患者，他们大都觉得这种服务模式方便快捷，减少了排队次数，节省了时间，看病比以前容易多了。

　　福田区第二人民医院是从2012年9月28日正式启动这种服务模式的。该院财务科主任朱以咏告诉《小康》记者，医院从门诊部综合医保病人开始试点“先诊疗后付费”模式，目前受益人群还仅限于综合医保人群。“我们会在这部分病人的信息记录中标明可享受‘先诊疗后付费’服务，系统会将这部分病人与其他病人区分开来，单独结算。”

　　朱以咏出示了一份该院“先诊疗后付费”模式的服务工作汇报，截至记者采访当日（3月14日），全院“先诊疗后付费”模式总服务人次23724人次，占门诊医保病人的63%，收入总金额5421336.67元。朱以咏说：“这种模式不仅是诊疗流程的一个简单转变，实质也是医院医疗服务理念的转变，便民利民，非常值得推广。”二院常务副院长杨维在接受记者采访时也表示，这种新型的医疗服务模式有效地解决了急诊、门诊患者看病急的问题，也避免了常规的重复交费，提高了医院收费处工作人员的工作效率，是一种非常好的医疗服务理念。

　　而作为首家试点这一模式的深圳市第四人民医院，在对门诊综合医保病人试点半年以后，于2012年12月1日开始正式将试点从门诊部扩大到住院部。深圳市第四人民医院院务委员林汉利告诉记者，持有综合医保卡的病人在入院前只需把医保卡压在医院，保证人卡信息记录相符，就可以入院治疗，除了少数几个大型设备如核磁共振、CT、彩超、多普勒等检查需要提前审批付费以外，其余治疗项目均可在出院时统一结算。这极大地减轻了住院病人的医疗支付压力，使医疗服务更人性化。

　　“欠费”虽少 推广则难

　　不久前在北京召开的全国两会上，时任卫生部部长陈竺就“先诊疗后付费”模式在全国推行问题接受记者采访时曾表示，这一模式“暂难推广”。几乎同一时间，卫生部副部长黄洁夫在接受记者采访时也表示，“先看病后付费容易因为操作不当产生社会福利病”。

　　如此方便快捷的便民服务模式却同时不被两位部长看好，这不禁让人疑惑不解。“‘先诊疗后付费’模式只是解决群众‘看病难’问题的方式之一，但并不是最优方式。”深圳市卫生和人口计划生育委员会规财处副处长侯力群在接受《小康》记者采访时说。

　　记者实地考察深圳市试点的第四人民医院和福田区第二人民医院时发现，这两家医院均存在欠费频发的现象。“欠费情况大多出现在病人流动性最大的门诊部。”深圳市第四人民医院院务委员林汉利说。

　　据了解，深圳市第四人民医院实施“先诊疗后付费”模式8个月以来，门诊病人共有500多人次欠费，占全院13万病人的1.5%；欠费总金额达6万多，占全院年收益4亿多元的0.12%；人均欠费1元到500元不等。同样的情况也出现在福田区第二人民医院。医院实施该模式半年来，欠费人次82人次，合计8123元，短信提醒和电话联系追回19人，仍有63人欠费，总欠款5843元，占总服务人次的3.8%。

　　“我们医院目前仅对门诊的综合医保病人试点。这类病人都是持有深圳市户口的居民，详细个人信息可以在医院信息系统中备案，系统可控制，所以相对来说信誉较高，欠费的情况较少。”深圳市福田区第二人民医院财务科主任朱以咏说。

　　“大部分欠费的病人都不是恶意欠费，都只是因为一些原因落下一些检验收费项目或者一时忘记缴费了，在我们发信息或打电话通知之后，都能及时回来缴费。” 深圳市第四人民医院院务委员林汉利说。

　　两家医院的负责人都表示，目前的欠费情况还在医院可控范围内，给医院造成的经济损失很小，不会影响医院正常运营的资金周转。而已经在住院部实施了该模式的第四人民医院，目前尚未发现住院病人有欠费现象。林汉利还告诉记者，因为受益人群都为医保病人，深圳市社保局每两年都会评选全市医保等级医院，按照医院上一年住院病人消费金额数分等级对医院下一年度运营给出医保资金预付。这样一来，医院在资金周转上也无太大压力。

　　“主要问题出在推广上。” 深圳市卫生和人口计划生育委员会规财处副处长侯力群说。就目前试点情况来看，欠费现象确实尚未对医院运营构成巨大影响，但这一服务模式归根结底是一种对医疗收费流程再改造的模式。它将经营风险和消费风险从消费者身上转移到了医院内部，消费者的欠费最终还是要由医院来承担。也就是说，随着推广时间的推移、推广人群的扩大，欠费情况可能愈演愈烈，如果不采取相应有效的措施，积压一段时间后，医院最终会难负重担，出现资金周转问题。这样一来，医院就需要地方政府财政部门的扶持，财政部门对于支持推广这种模式的顾虑也就大了。

　　“一个医院被逃费6万多，与年经营额达到4亿相比可以忽略不计，但10个医院、100个医院呢？整个深圳每年将有近千万的‘窟窿’怎么补？时间一长，欠费造成的损失就会像滚雪球一样，越滚越大，这可是巨大国有资产的流失啊，财政部门是补偿不起的。” 侯力群说。

　　其次，由于目前我国诚信保障体系建立还不完善，为减少损失，医院只能将适用人群限制在诚信度高的综合医保人群内，时间一长，非医保人群会感觉到不公平，这一优质模式也难以向更大范围推广。深圳市福田区第二人民医院常务副院长杨维在谈到这个问题时认为，建立医患双方诚信系统对“先诊疗后付费”模式的推广非常关键。

　　另外，要进一步推广这一模式，医院在硬件设施和人力资源上都要增加成本投入。一方面，要建立能够控制所有病人消费信息记录的信息化系统，医院需要改造整个信息结算系统，对享受该服务的病人和不享受该服务的病人分类管理，这在硬件布局上就非常复杂，医生的工作站点也需要调整，才能保证这种模式的正常运行。另一方面，为了追讨欠款，医院还得成立专门的追债管理小组，专门通过打电话、发短信讨债。“追债的电话不是那么好打的，搞不好病人还要告你恶意骚扰，很麻烦的，还必须专门成立追债小组来做这个事。”朱以咏说。这对医院来说在人力资源使用上工作量不减反增。

　　解决之道：继续“摸着石头过河”

　　要想避免患者逃避，最好要有类似含有患者信息的社保卡。因此，除了社保卡，深圳市还正在向市民推广“市民健康卡”，“这个是和中国银行合作办起来的，就像购物买单一样，非医保的病人只要在里面预存上一定金额就可以在各大医院的自动缴费机上快速挂号和收费，不用排队，很方便。”说着，侯力群还拿出自己的健康卡给记者看。

　　但健康卡的推广和“先诊疗后付费”模式一样有难度。侯力群说，一方面是因为这种卡使用起来操作复杂，它需要在医院的自动缴费机前先注册病人的个人信息，再通过一系列复杂的验证程序才能开通使用。这些复杂的程序对于普通医患病人，尤其是不太懂网络的中老年病人来说使用起来有一定的困难，需要专人指导操作。而安排专人指导，医院在人手紧张的情况下又要加大人力成本。这在适用人群尚不多的情况下，对医院来说是浪费人力资源。另一方面，要推广健康卡，医院在硬件设备上又要加大成本，一是要大量购买机器，二是完善畅通网络布置一般需要两三年的时间。再者，在合作伙伴上，目前愿意合作的银行仅限中国银行一家，如不使用中国银行卡的客户就不能与健康卡绑定使用，这样使用人群又受到了限制，客户群少，资金投入大，银行方面也吃不消，时间一长就有可能打退堂鼓。

　　这些原因都极大制约了健康卡的推行，也间接影响到“先诊疗后付费”向非医保病人群体的推广。说到这里，对“先诊疗后付费”模式研究多年的侯力群也面露难色。“这也和宣传力度有关系，我认为我们公务员每年的‘蓝马甲日’就不应该到地铁站去指挥什么交通，而应该到医院去指导病人使用预约挂号和使用健康卡。”

　　采访中，记者还了解到，各大试点医院在实行“先诊疗后付费”服务模式时，在宣传推广和应对欠费措施上都没少下工夫。深圳市福田区2013年的政府工作报告已提出要将“先诊疗后付费”的服务范围从门急诊综合医保病人扩大到非医保人群。福田区已经实行试点的五家医院都在加大宣传力度，推行预付费模式，甚至计划同移动运营商合作，推出手机钱包支付，同银行系统合作推出银行快捷支持服务等。同时还计划加强医务人员培训，提醒指导，方便患者就医。

　　如何防止“欠费”、“逃费”现象，福田区的做法是通过社保局的支持，建立医保就诊诚信体系，建立“黑名单”制度，确实存在恶意欠费的参保人，由社保部门追缴和惩处。“要真正完善诚信体系，光靠我们医疗单位的力量是不够的，我觉得要联合政府、公安、社保、银行甚至住建部门一起建立全套的诚信体系，共同来打击恶意欠费行为。”朱以咏说，建立恶意欠费信息区域共享机制，或者建立个人信用评价体系，将个人的每一次消费记入个人诚信记录，提高不诚信行为成本。这些也可以成为行之有效的预防措施。

　　“但在完善各项体系制度之前，‘先诊疗后付费’模式仍要谨慎推行。”侯力群认为，这一模式的推行必须根据不同地区的不同情况进行，地区的经济实力，政府的支持力度，居民的诚信度，医院的信息化程度等等，都会成为制约因素。

　　文｜《小康》记者 刘建华 实习记者 黎莉芩 深圳报道