胰岛素使用14问

来源:家庭医药
关键字:胰岛素,糖尿病,血糖
发布时间:2014-09-03 07:55

　　胰岛素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.贝斯特首先发现，1922年开始用于临床，开创了糖尿病治疗的新纪元，挽救了无数糖尿病患者的生命。可以说胰岛素是现有的抗糖尿病药物中历史最长、降低血糖最有效的药物，它可以降低升高到任何高度的血糖水平，且没有达不到疗效的最高剂量。

　　那么，哪些人需要用胰岛素？如何用？它是不是也有不良反应？如何避免不良反应呢？请看下文——

　　众所周知，胰岛素是一种能有效控制糖尿病患者血糖的药物，自问世近百年来，被其挽救生命的患者数量难以计数，可谓功莫大焉。然而，就是这么“神奇”的药物，在其应用的道路上，至今还常常遇到这样或那样的问题。这些问题就像一只只拦路虎，令许多需要胰岛素治疗但尚未开始应用的患者朋友望而却步，甚至一些已开始注射胰岛素的患者朋友也纷纷打起了退堂鼓。据统计目前国外约有30%～40%的糖尿病患者在应用胰岛素治疗，而国内在应用胰岛素的患者仅约15%左右，许多患者该用胰岛素而未及时使用，这是非常令人遗憾的。

　　本期专家评药，就来谈一谈胰岛素使用的问题，希望能解决患者心中的疑问，更好地应用现有抗糖尿病药物中历史最长、降低血糖最有效的药物——胰岛素。

　　——患者篇——

　　问1：1型糖尿病患者为什么要用胰岛素？

　　答：1型糖尿病以前也被称作“胰岛素依赖型糖尿病”，是指该型糖尿病患者必须依赖胰岛素维持生命。该型糖尿病患者的体内分泌胰岛素的胰岛β细胞被完全破坏，彻底丧失分泌胰岛素的功能，如果不通过注射的办法向体内补充胰岛素，患者体内就要出现严重的代谢紊乱如酮症酸中毒，进而发展至昏迷和死亡。因此，对于1型糖尿病患者而言，胰岛素首要的是用来救命，然后才是用它来治病，即通过用胰岛素来控制血糖，减少慢性并发症。

　　问2：2型糖尿病哪些情况下要用胰岛素？

　　答：2型糖尿病称作“非胰岛素依赖型糖尿病”，但在以下几个情况下通常需要用胰岛素——

　　◆久病者

　　对2型糖尿病患者的长期观察发现，多数患者大约在患病8～10年左右就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了，这时如果不用胰岛素，血糖就难以得到满意的控制，由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此，从减少并发症、延长患者寿命的角度上讲，2型糖尿病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。

　　◆“多病”者

　　这包括两种情况，一是其他疾病或者状况可能引起致命性的代谢紊乱，比如需要做大手术、遭受严重创伤、伴有严重感染的糖尿病患者，他们可能会发生酮症、酮症酸中毒或非酮症性的高渗昏迷，危及生命。二是其他疾病会引起口服降糖药蓄积中毒。比如肝肾功能不全或者严重缺氧（比如心功能衰竭）的患者，因为口服降糖药在体内代谢不畅，可使药物蓄积，不良反应加重。

　　◆糖尿病孕妇

　　虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖，但药物对胎儿是否有影响却没有临床试验的证据。而胰岛素是生物体内自然的激素，它的安全性是可靠的。因此，糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮食和运动而不能控制时，必须使用胰岛素来控制，保证母婴安全。

　　◆糖尿病初期强化治疗（详见问题3）。

　　问3：为什么有的初次诊断为2型糖尿病患者就要用胰岛素？

　　答：有的患者到医院就诊时已经出现血糖很高的情况，比如空腹血糖超过15 mmol/L，餐后2小时血糖超过20mmol/L。这时候医生除了对患者进行相关的糖尿病知识宣教外，就要考虑其并发症情况的评估和治疗方案的选择，会向患者推荐短期的胰岛素治疗。而这时刚刚被“晋级”为糖尿病的患者会觉得很难接受。有患者会认为自己糖尿病是“吃”出来的，只要控制饮食，血糖就会降到正常；而且认为糖尿病的药物是有依赖性的，胰岛素更是糖尿病最后的治疗措施，不到万不得已，不要开始胰岛素治疗。

　　事实上，相比传统的阶梯式疗法，早期强化使用胰岛素治疗可以使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持。经过长期细致的观察对比，研究者发现，胰岛素治疗组的患者达到血糖控制目标的人数比口服降糖药治疗组更多，达标的时间也更短。而且，患者一年后的血糖缓解率和口服组相比得到了明显提高。

　　——使用篇——

　　问4：一旦使用胰岛素就需要终身使用吗？

　　答：胰岛素治疗多久，一般需要看糖尿病的类型。1型糖尿病患者就目前的医疗水平来说，需要终身使用胰岛素治疗。

　　而对于2型糖尿病患者，在采用胰岛素强化治疗控制血糖后，需进行相关实验室检查评价患者的β细胞功能。如果β细胞功能良好，是可以改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗；如果β细胞功能已明显减退，一般来说改用其他治疗方式对于血糖的控制不理想，还是需要继续采用胰岛素治疗。

　　问5：胰岛素按起效时间分为哪几种类型？应如何掌握使用间隔时间？

　　答：按按胰岛素的起效时间分类，有超长效、长效、中效、短效和速效胰岛素。选用哪种胰岛素一般根据病情来确定，医生会给予患者很详细的医嘱。当然，作为糖尿病患者，对自己每天要用的药物也需要有一定的了解，以增强用药依从性。

　　◆一天用1次中效胰岛素：患者的胰岛功能损害较轻，仅仅是白天三餐后的血糖较高，而夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好，可于早餐前注射1次中效胰岛素。若白天血糖控制较好，仅空腹血糖高，如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖尿病患者，可在睡前注射1次中效胰岛素。

　　◆睡前用1次中效胰岛素，白天口服降糖药：身体超重的糖尿病患者若血糖不太高，白天可口服3次双胍类降糖药，以降糖、调脂、降体重，然后睡前再注射1次中效胰岛素，以对抗胰岛素抵抗（即对胰岛素不敏感）引起的清晨高血糖。

　　◆一天用2次中效胰岛素：此用法适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。

　　◆一天用2次诺和预混胰岛素：诺和灵30R是30%短效与70%中效预混，而50R是50%短效与50%中效预混。此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。但该法对午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵R的同时，还需加用1次口服降糖药。

　　◆一天用3次短效胰岛素：此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。但该法对夜间和清晨高血糖控制不佳。

　　◆早餐前和午餐前用短效胰岛素，晚餐前用诺和灵30R：此用法适用于一天使用2次诺和灵30R的血糖控制不佳者。

　　◆三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素：此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者，或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。

　　◆一天用4次短效胰岛素：即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位。

　　◆一天用1次胰岛素类似物甘精胰岛素：一日注射1次来得时，并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐，可模拟人体生理性胰岛素的分泌，其降糖效果能与胰岛素泵媲美。

　　◆一天用6次短效胰岛素：此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。

　　问6：胰岛素注射时有哪些注意事项？

　　答：1.部位的选择。首选在腹部和大腿，也可以注射在上臂或者臀部。一般餐前注射的胰岛素最好注射在肚子（肚脐处握拳，拳头以外的范围都可以打）上，因为这里的吸收速度比较快，可以尽快进食。如果想让胰岛素吸收慢点，可以注射在大腿外侧，一般中效胰岛素可以这么用。

　　2.注射针头每次必须换。最好用一次性针头。新的针头是非常细、非常锐利的，它扎到表皮上可能会有一点刺痛的感觉，但进到皮下后就没有感觉了。若针头反复利用，它会慢慢变钝，扎针的时候会疼，拔针的时候还会损害皮肤，时间长了也会引起硬结。

　　【温馨提醒】换下的针头建议放在一个普通的矿泉水瓶里，待瓶满后送到附近的医院专门处理，这样做不仅保护自己，还防止环卫工人在垃圾分类时不小心被扎到，利人利己。

　　3.注射前要排尽气泡。注意胰岛素的剂量调节要准确，注射前要尽量排净气泡，有时候气泡会影响胰岛素的剂量。

　　问7：什么原因会引起注射胰岛素部位的硬结？

　　答：一是没有更换注射位置。若长时间在一个地方注射胰岛素，皮下脂肪会增生形成硬结。因此，一定要轮换着打，比如这个星期打左边，下个星期打右边。患者可以按照自己的习惯决定。

　　二是没有更换针头。

　　三是胰岛素过敏。如果糖尿病患者在注射的部位发现类似硬结的小包块，先要尝试更换注射部位和针头。这样做以后包块消失了，就不是过敏；如果包块没消失，还又红又痒，那就很可能是过敏，这时一定要去看医生。

　　问8：怎样注射胰岛素可减轻疼痛？

　　答：◆选择直径较小、长度较短的针头。针头是无菌密封包装，无需消毒，开封后可直接使用。如果用酒精消毒，会将硅膜擦掉，反而会增加疼痛感。

　　◆针头不能重复使用。重复使用的针头会卷曲变形，增加注射时的疼痛感，甚至引起出血、感染等。

　　◆进针要快。

　　◆按原进针方向拔针。

　　◆注射时的胰岛素温度应保持在室温下。

　　问9：什么情况下需要采用胰岛素泵？

　　答：胰岛素泵是模拟人体胰岛素生理模式补充胰岛素的装置，目前分为开放式和封闭式两种。前者比较常见，需要有经验的糖尿病医师帮助患者来制定每天胰岛素的基础量和餐前量，并根据不同情况进行调整。后者像个带电脑的机器，它由血糖感应器（随时随地监测血糖的变化）、反馈调节系统（是中央控制器）和胰岛素输注器三部分构成，所以又被称为“人工胰岛”。胰岛素泵适合于长期需要注射胰岛素的1型糖尿病患者和晚期的2型糖尿病患者，也可以用于妊娠糖尿病血糖剧烈波动的阶段。

　　问10：注射胰岛素期间如何才能既保持血糖正常又能有效防止低血糖的发生呢？

　　答：首先，勤查血糖。胰岛素调节是以不同时段监测的血糖水平为依据的。可先测空腹与晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情况，3～5天测1次。待空腹血糖在7.Ommol/L以下、餐后血糖在10.Ommol/L以下时，可改为每周监测1次。值得提醒的是，早餐前血糖低于4.4mmol/L的患者应提防有夜间低血糖可能，应增加监测夜间的血糖水平，条件较好的患者可以住院进行24小时动态血糖监测，以发现没有自觉症状的低血糖。

　　问11：胰岛素品种可以任意调换？

　　答：品种不能随意调换，因为调换品种的时候往往会调整剂量，如猪胰岛素改用人胰岛素用量减少20%，应在医生指导下进行。

　　问12：糖尿病患者自己可以调整胰岛素用量吗？

　　答：胰岛素的剂量调节涉及多种因素，即便患者对自己的病情十分了解，也不能替代专业医师来调节剂量。正确的方法是，患者可加强对血糖的自我检测，并把血糖的变化记录下来，由医师根据血糖的变化来调节胰岛素的用量，使血糖达到满意的控制目标，从而减轻或延缓糖尿病慢性并发症的发生。

　　如果情况特殊不方便就医，同时又使用长效胰岛素，并且没有夜间低血糖现象，患者可以自己试着调整胰岛素。一般是根据空腹血糖，先设定一个空腹血糖的目标，比如设到8，先测3天空腹血糖，只要超过8就可以加2单位胰岛素；连续3天都超过8再加单位；再测3天血糖，还是超过8就再加2单位。当自己调整不够理想的时候，还是要就医。

　　——不良反应篇——

　　问13：使用胰岛素到底会不会成瘾？

　　答：“药物成瘾”是指药物和身体相互作用导致使用者的精神及生理异常，令使用者产生难以克制的获取及连续使用的渴望，目的是为体验产生的心理性快感，属心理依赖。

　　糖尿病患者因为胰岛素分泌不足或者分泌的胰岛素有缺陷，造成血糖升高。摄入外源性胰岛素主要用来治疗糖尿病、控制血糖，是一种“生理需要”，犹如人饿了要吃饭，既然人体的分泌不够，就需要外界补充。适时的外源性胰岛素补充，有时还可以使胰岛得到休息，休整以后，也可让患者自身的胰岛继续发挥作用，“抵抗”糖尿病。所以胰岛素注射是不会产生依赖性的。而是否撤掉胰岛素，是由具体的病情决定的。

　　问14：胰岛素有不良反应吗？

　　答：胰岛素是体内本来就有的一种生理物质，也是人体内唯一降低血糖的激素，对于因病情需要而必须使用胰岛素治疗的糖尿病患者，只要正确掌握胰岛素的用法和用量，胰岛素的不良反应作用相对来说是比较少的。而不良反应多是胰岛素使用不当造成的。如——

　　（1）低血糖反应。由于胰岛素用量相对过大所致。而对策就是剂量掌握，随身携带饼干等升糖食物。

　　（2）体重增加。胰岛素可以促进体内蛋白质和脂肪的合成，如果糖尿病患者采取胰岛素治疗后不进行饮食控制，摄入热量过多，则会造成体重的逐渐增加。所以进行胰岛素治疗的糖尿病患者仍然需要控制饮食，避免体重逐渐增加。

　　（3）屈光不正。胰岛素使用之前血糖水平较高的糖尿病患者的初期，一般当血糖稳定后会逐渐消失。

　　（4）水肿。胰岛素可轻微造成体内水钠潴留的副作用，一部分患者注射胰岛素后可出现轻度的颜面和肢体水肿。

　　（5）过敏反应。见于部分使用动物胰岛素的患者，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。

　　（6）注射部位皮下脂肪萎缩。见于长期使用动物胰岛素的患者，如果使用动物胰岛素的患者长期在一个部位注射更易出现。

　　（7）胰岛素抗药性。见于使用动物胰岛素的患者，由于体内产生了对抗胰岛素的抗体，使注射的胰岛素作用效力下降。一般当糖尿病患者每日胰岛素用量超过100单位时就需要考虑发生了胰岛素抗药性。如果改用人胰岛素则可克服胰岛素抗药性的问题。

　　指导专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科副主任医师、副教授乔洁

　　中山大学附属第三医院内分泌科主任医师陈燕铭

　　重庆医科大学附属第一医院内分泌内科主任医师、教授任伟