子宫肌瘤：留还是不留

　　子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤。由于它对女性孕育和身体健康有一定影响，且不能排除恶变的可能，患者对其仍应保持高度警惕，留心观察，并在必要的时候采取手术。至于采取何种手术方式，子宫是否保留，需要患者在医生指导下根据自身情况综合考虑选择。

　　子宫肌瘤常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道的发病率远低于肌瘤实际发病率。随着B型超声的普及和技术的提高，肌瘤发现的几率有增高的趋势。子宫肌瘤的确切病因尚不明了，种种迹象表明，它的发生可能与体内的激素水平相关。

　　定期体检可早发现

　　很多女性在做常规妇科检查时发现子宫肌瘤，觉得非常诧异，自己身体并无任何不适，为何却患有子宫肌瘤？

　　原来，子宫肌瘤有无症状以及症状的轻重，与它的生长部位和大小有关，尤其是生长部位。位于子宫外表面的浆膜下子宫肌瘤，在腹腔有很大的发展空间，即使长得很大有时也没有症状；而位于子宫内表面的黏膜下子宫肌瘤，由于它影响子宫内膜的功能，即使很小也可出现不规则阴道出血。

　　一般而言，子宫肌瘤可以有以下症状（具体到每位患者，则可能表现为其中一种或数种症状）——

　　（1）阴道出血：这是子宫肌瘤最常见的症状。位于子宫外表面的浆膜下子宫肌瘤多无阴道出血。肌壁间肌瘤较大时，可影响子宫的收缩，或使子宫内膜面积增大而使月经过多或经期延长。位于宫腔内的黏膜下肌瘤，则常常有不规则阴道出血、月经淋漓不尽等。当然，引起阴道出血的原因很多，需要提醒患者的是，如果出现这一症状，不要自认为是由于劳累或是闹更年期而不重视。

　　（2）盆腔包块：很多时候是在偶然的情况下（如洗澡或性生活）或在妇科检查时发现。当肌瘤过大或患者体型偏瘦时，可在下腹部摸到较硬的实性包块，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖患者不一定能摸到瘤子，但会发现腰围增大，（有时中老年人会想当然地认为是发福）。育龄期的女性，如果发现盆腔包块，最需要考虑的不是子宫肌瘤，而是首先要排除是否怀孕了。

　　（3）压迫症状：子宫肌瘤可以压迫邻近的器官而产生症状。同样由于生长部位及大小的不同，产生的症状也有差异。肌瘤向前可压迫膀胱，引起尿频、尿急，甚至排不出尿（称为尿潴留）；如肌瘤生长在子宫后壁，可向后压迫直肠引起腹泻或便秘；发生在子宫两侧的阔韧带中的肌瘤可压迫输尿管、髂内外静脉和神经，从而发生输尿管梗阻、肾盂积水、下肢浮肿或疼痛。

　　（4）不孕：位于子宫壁的小肌瘤或者浆膜下肌瘤一般不会影响妊娠，但有的肌瘤会改变子宫腔形态，或者阻碍受精卵的着床，或者长在子宫角处，压迫输卵管进入子宫的开口而妨碍精子进入输卵管，均可造成不孕。

　　（5）腹痛：子宫肌瘤一般很少引起腹痛，但如果肌瘤过大压迫盆腔的神经，或肌瘤因急性缺血而发生红色变性，或带蒂的浆膜下子宫肌瘤发生扭转时，可引起剧烈腹痛。

　　（6）白带增多：多见于位于子宫腔的黏膜下肌瘤。当肌瘤脱出子宫颈口或阴道口时，其表面会溃疡坏死，出现白带增多，如果合并感染，可有脓性白带。肌壁间肌瘤如果体积较大，可使宫腔面积增大，子宫内膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白带增多。

　　（7）循环系统症状：长期月经过多，可造成继发性贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。

　　上述症状通常是需要治疗的信号，如果女性朋友出现上述症状，需要到医院做进一步检查。

　　实际上，对于定期体检的女性，子宫肌瘤很容易被超声检查发现。因此，建议女性朋友定期接受妇科检查，早发现早治疗。

　　治疗方案需综合考虑

　　子宫肌瘤让人放心的地方就是它本质上是良性的，恶变的可能性相对很小，约为0.47%，而且恶变者多有征兆，这也是为什么医生对一些患者建议观察的主要原因。事实上，对于没有症状（比如月经过多、疼痛、排尿困难等）、小的肌瘤（比如在常规体检中通过超声检查发现的直径2～3厘米、或者更小的肌瘤），一般建议观察，定期复查即可（每3～6个月做1次B超或盆腔检查）。患者大可不必为这样小的肌瘤惊慌失措。

　　但如果患者有以下情况，则需要考虑治疗：

　　（1）单个肌瘤直径超过5厘米，或子宫总体积超过怀孕子宫2～3个月大小。

　　（2）尽管肌瘤不大，没有超过前述标准，但由于位置特殊，引起症状者。如：肌瘤长在子宫下段和子宫颈（宫颈肌瘤），引起尿频、尿急或者排尿困难者；肌瘤压迫直肠引起便秘或腹泻者；长在子宫腔内（黏膜下肌瘤）引起月经过多、甚至贫血者。

　　（3）多次流产或者不孕，怀疑子宫肌瘤为主要原因者。

　　（4）有提示子宫肌瘤恶变的征兆。如：绝经后先前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大；定期复查的患者，近期内子宫肌瘤突然迅速增大；超声检查提示肌瘤血运极其丰富等。

　　子宫肌瘤的治疗方案需要根据患者的年龄、生育要求、肌瘤大小来确定，包括手术、药物和其他方法。

　　（1）刮宫术。如果子宫肌瘤合并有月经不规则，应行诊断性刮宫术，既可排除子宫内膜的病变，对子宫肌瘤引起的出血也有暂时治疗效果。

　　（2）肌瘤剔除术。即从子宫上将瘤剜下来，保留子宫。这种手术适合于年轻患者和需保留生育功能的患者。位于子宫腔的黏膜下肌瘤如果已脱出于宫颈口外，可从阴道将肌瘤拧除。肌瘤剔除术后有复发的可能，对于需要怀孕的妇女，还有一些特殊的注意（见后文）。

　　（3）全子宫或部分子宫切除术。这是治疗子宫肌瘤最传统方法，也就是连同肌瘤一起将子宫切除。如今，由于观念的改变和女性对自身的重视，通过切除子宫来治疗子宫肌瘤越来越慎重。

　　（4）子宫动脉栓塞。在血管造影技术的帮助下，通过股动脉插入特殊导管，并在血管造影的指引下，将导管选择性地放入双侧子宫动脉，用特殊的药物或者器械堵住血管，以阻断子宫肌瘤的血供，从而使子宫肌瘤坏死或缩小。

　　（5）高强度聚焦超声（HIFU）。HIFU是将体外的低能量超声波，经超声聚焦作用准确聚焦于靶组织，使能量得到数千倍放大，产生瞬间高温（65～100℃） 和空化效应，令肿瘤凝固性坏死，空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散能力，从而达到破坏病变的目的。

　　（6）性激素治疗。对于体积较大或位置特殊的肌瘤（如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤）或有贫血的患者，可用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗，降低雌激素水平，使肌瘤缩小并且闭经，达到改善患者贫血和降低手术难度的目的。

　　如此多的方法，没有最好，合适就好。需要医生综合考虑，解释各自利弊并给予患者倾向性建议，最后由患者作出决定。

　　子宫切不切，40岁为界

　　在上述种种治疗方案中，手术是最主要的治疗手段，效果非常明显。手术治疗的方式分为两种：（1）完全切除子宫；（2）只切除肌瘤而保留子宫。那么，什么情况下需切除子宫，什么情况下可保留子宫呢？

　　早先认为，子宫上都长瘤了，当然应该切除它，保命要紧，哪里还顾得上什么繁衍后代。后来发现，子宫肌瘤是良性的，对于尚未生育的年轻女性，切除子宫是残酷的。英国妇科手术大师邦尼提出：“为了一打纯属良性的肌瘤而切除女性的子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败。”于是医界开始探索子宫肌瘤剔除术（即只切除肌瘤而保留子宫）。

　　一般教科书上提出：对于35岁以下希望保留生育功能的患者，可以行子宫肌瘤剔除术。但目前大龄生育者越来越多，35岁的界限似乎太低，我们在临床中多以40岁为界。临床上经常有45岁左右还要求行子宫肌瘤剔除术的，针对这样的情况，目前的建议是：对40岁以下的患者，如果子宫肌瘤不能保守治疗而需要手术，可行子宫肌瘤剔除术；对于40岁以上的患者，则最好行子宫切除术。当然，如果强烈要求保留子宫，也可进行肌瘤剔除。有很多女性即使不再考虑生育，也不愿切除子宫，认为切除子宫后就不能做女人了，这种观点是不正确的。

　　对于要求行肌瘤剔除术的患者，有一些“丑话”需要说在前面：

　　（1）剔除后肌瘤可能复发，若干年后可能再次手术；（2）如果肌瘤过多或位置特殊，术中出血很多，有时为了抢救，有可能不得已而改行子宫切除；（3）对有恶变可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片检查证实为恶性，还需要二次手术，行子宫切除或更大范围的切除；（4）子宫肌瘤剔除与妊娠的问题，比较复杂。

　　腹腔镜剔除术，不是人人都能做

　　腹腔镜手术是一种目前很流行的手术方法，它是通过在腹部做3～4个小切口（每个切口长约1厘米），借助特殊的摄像系统（相当于能够进入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相当于能够通过小孔进入腹腔的手指）来完成手术。它的优点是术后恢复快、腹部几乎不留疤痕，术后腹腔粘连轻微。目前，通过腹腔镜来剔除子宫肌瘤是妇科进行最多的手术之一，那么，哪些子宫肌瘤适合腹腔镜剔除，哪些不适合呢？

　　腹腔镜对操作者的技术要求很高。当然，对于绝顶的腹腔镜高手或者“狂人”来说，几乎没有什么肌瘤不能通过腹腔镜来剔除，但这种人毕竟不多，大多数患者面对的仍是一些普通的妇科医生。因此，患者在和医生讨论腹腔镜子宫肌瘤剔除的时候需要考虑以下情况：

　　1.肌瘤是一个（单发肌瘤）还是多个（多发肌瘤）？相对来说，单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤很多、而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难。主要表现在剔除后要通过腹腔镜缝合子宫表面的伤口难度较大，会导致患者出血较多，甚至发生休克。

　　2.是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤还是黏膜下肌瘤？打个比方，将子宫比作一间独立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墙，称为黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤；如果肌瘤位于墙中间，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的角度看，能够看到的是子宫的外表面。因此，浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，其次是一定大小的肌壁间肌瘤（太小了藏在中间看不到），小的黏膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就比较困难，当然，可以用宫腔镜来剔除。

　　3.肌瘤是位于子宫的顶部（学名为宫底）、前壁、下段还是后壁？对于位于宫底和前壁（相当于屋顶和前面）的肌瘤，腹腔镜手术要容易一些；而对于下段和后壁的肌瘤（相当于地基和后墙），腹腔镜剔除没有困难，但同样是缝合比较困难。

　　4.术后患者是否需要生育？如果需要生育，对较大的、或者多发的子宫肌瘤行腹腔镜剔除需要权衡。有两个原因：

　　首先，腹腔镜手术对缝合的技术要求是最高的，总体而言，它缝合的牢固性不如开腹（绝顶高手会不赞同，所以说是总体而言）。而子宫肌瘤剔除术后如果妊娠，随着子宫不断增大，缝合处就是一个薄弱部位，出现子宫破裂的危险就更大。

　　其次，对于子宫肌瘤剔除术后怀孕的女性，一般都需要剖宫产，到时候还需要在腹部切个10厘米以上的口子，腹腔镜手术后腹部不留疤痕的成果将被破坏殆尽。因此，对术后需要生育的、子宫肌瘤为多个的女性，开腹剔除也许更为安全，追求腹部暂时没有疤痕并不值得。

　　5.开腹手术和腹腔镜手术哪一种剔除肌瘤更干净？这个不能一概而论，但总体来说，腹腔镜手术的一个弱点就是手术中医生缺乏直接触觉，因为他握着的是半米长的手术器械一端。在开腹手术中，医生可以通过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤，而在腹腔镜手术中要发现这种肌瘤就很困难。这也是为什么多发子宫肌瘤用腹腔镜剔除相对困难的原因之一。

　　说了这么多，也绝非是要否定用腹腔镜来剔除子宫肌瘤。只有选择合适的方式，才能达到最好的效果。

　　指导专家：北京协和医院妇产科主任医师、博士生导师 谭先杰

　　第三军医大学大坪医院妇产科主任医师、博士生导师 李力

　　整理：西捷