“体外碎石”的误解和真相

　　体外冲击波碎石术，英文缩写为ESWL，目前被公认为尿路结石的首选治疗方式。但是，如同硬币有两个面，有真正懂它的，也有似是而非或根本就不懂它的，于是在治疗时常常会产生一些本不应该有的误解，导致患者与接诊医生的訇然红脸。下面这些误解，您是不是也有呢？

　　误解一、“体外碎石做过了，结石就没有了”

　　真相：结石只是被粉碎，仍然在体内等待被排出。

　　显然这是对ESWL常识的欠缺。ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾，或输尿管，或膀胱）的结石粉碎，使之随尿液排出体外。换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内“赶跑”，而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（碎石颗粒）。这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位，或可能从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法，才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。

　　这种辅助排石方法包括：（1）患者多饮水、多排尿，口服排石药物，可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力；（2）给予解痉药物治疗，减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响；（3）加强跳跃运动、调整合适排石体位等，使碎石颗粒间相互分离。最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用，顺应尿路自然走行的曲线特征，促使结石排出。

　　整个排石过程，时间有长有短，因不同患者而异，多数在1～2周内排出，约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。若对术后辅助排石方法“重视不够”，或者“知而不行”，是不可能达到理想的治疗效果的。

　　误解二、“一次交费碎石，能不能包好？”

　　真相：再多的钱也没用，神仙也不能包治百病。

　　（1）ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效，目前仍然存在一定的失败率。

　　（2）ESWL疗效预测，具体到每位患者有很大的不确定性。

　　（3）ESWL后个体的排石差异会很大。

　　（4）ESWL也有一定的局限性。

　　（5）ESWL后仍有再生或复发可能。目前成人结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚，预防结石复发任重道远。

　　误解三、“震后好几天了，未见结石排出，就接着再震”

　　真相：碎石术不是按摩，想做就做。

　　震石后，患者通常会被告知：震后2～3周需要常规随访。但部分患者有时震后1周内进行B超或X线检查，发现结石未排出，就认定是碎石效果不佳，甚至有时“强迫”医生施以不必要的再次碎石。

　　其实，很多情况下是患者对上一次的碎石效果认识有悖。

　　（1）单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断。

　　（2）对碎石成功的标准认识不足。目前普遍把碎石颗粒直径<4毫米（自排率可达到94%）作为碎石成功的标准。而碎石成功并不表示尿路已没有结石了，这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出。

　　（3）对耐心等待碎石自行排出缺乏信心。如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重复碎石，反而会加重组织水肿，欲速而不达。

　　误解四、“不用再检查了，以往震过，我就是结石，直接震”

　　真相：贪小便宜吃大亏，自以为是祸害自己。

　　临床上不时碰到这样的患者，由于经济或其他原因，必要的检查项目不愿意做，除了误导医生造成治疗不当，出现严重并发症外，自己也容易成为一些机构或个人滥用ESWL技术的目标，导致：

　　（1）无结石或结石较小却给予碎石。一些患者结石直径小于4 毫米，多数可自排，不需碎石治疗，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易导致组织、器官损伤。

　　（2）误当成结石去治疗。

　　（3）不必治疗的结石却进行碎石。一些无症状的肾盏结石，本身可不需要治疗。

　　（4）不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长，肾积水严重，肾功能差，尿液分泌少，碎石效果显然不理想；对一些直径大于3厘米的较大结石或鹿角型结石，不适合碎石却一味反复治疗。

　　（5）只治标却忽视治本。前列腺增生合并膀胱结石，该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道，结石不易排出，即使排出也会因前列腺增生而容易复发。

　　可见，在治疗前，首要的是诊断明确，对必须要检查的项目绝不能吝啬。

　　误解五、“我过去经常震，腰痛时就来震一下，忙着呢”

　　真相：任何“借口”都不能当作治疗依据。

　　此类情况大多数发生于依从性差的患者。可能因为“工作忙”，可能因为“疼痛难忍”，有些患者一来就只是要求医生怎么怎么做就行了，并“声称”一切后果自己承担。往往导致一些“原则性不强”或“怕事”的医生被动犯错：要么是ESWL术前检查没完善；要么是ESWL适应症掌握不严。

　　首先，在ESWL前必须完善术前必要的检查，以便医生能对病情作出总体的评估。其次，ESWL治疗并非无副作用，必须合理选择有适应证的患者。如对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流；通过延长治疗间隔时间（一般为10～14天）、减少冲击次数（不超过3～5次）、一次粉碎结石不宜过多（尽量粉碎为很小的颗粒）；对较大或多发结石实行分次按顺序碎石（或预置双J管）；对于结石较大或复杂性结石需联合URS、PNL等措施，均在于尽量减少并发症，避免严重事件的发生。

　　误解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”

　　真相：药物治疗无效的顽固性肾绞痛才用ESWL治疗。

　　多数伴有肾绞痛的输尿管结石患者，往往认为结石震过了，就不会再疼痛了。可是结石震后再发绞痛时，他们会很不理解地找医生“兴师问罪”：怎么震后还会疼痛？

　　其原因有以下可能：（1）与绞痛发作时诊断不清、定位不准有关；（2）与碎石颗粒难以迅速排出，短期结石梗阻仍然存在有关；（3）与绞痛时继发炎症的刺激作用有关。

　　因此，我们主张对于肾绞痛发作者，还是应该遵循先药物镇痛、解痉，大部分症状都可得到缓解。只有在药物治疗无效的情况下（顽固性肾绞痛）首选ESWL治疗，可尽快缓解疼痛，但治疗后3天内仍需密切观察，常规使用抗生素，并限制排石速度，以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是，千万不能因为一时不痛了就忽视此后的复查，下一步的诊断和治疗还没完。

　　安徽省第二人民医院泌尿外科主任医师、教授 章宗武

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