化痰祛痰，如何选对药

　　人人都有咯痰的经历，咯痰是凭借支气管上皮的纤毛运动、支气管肌肉的收缩，咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内分泌物从口腔排出的动作。分泌物就是人们常说的痰。

　　人体气管、支气管的内壁都覆盖着一层黏膜，在黏膜下层含较多的黏液腺和浆液腺。正常情况下，杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在黏膜层表面，保持气管黏膜的湿润，黏附住吸入气管、支气管内的尘埃颗粒、细菌等，但当呼吸道发生炎症反应时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出，导致痰量增加，性质发生变化，由黏痰变成黄脓痰。

　　痰在呼吸道中令人难受，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，并可加重感染。特别是剧烈咳嗽，其危害很多。如对肺的损伤，长期慢性咳嗽会使肺内压增高；在有肺部疾病时，如慢性支气管炎症、肺结核患者，剧烈咳嗽可使肺泡壁弹性减弱，最终导致肺泡破裂，形成肺大泡，形成恶性循环发生肺气肿；咳嗽本身会造成咽喉部充血，不利于咽喉炎的康复；从事操作工作，如驾车等，剧烈咳嗽还会引起操作失控，引发事故。

　　化痰祛痰药可稀释痰液或液化痰液，使之易于咳出；还可促进纤毛运动，有利于痰液清除，有的祛痰药物还有镇咳的作用。不过，化痰祛痰药种类很多，功用各异，该如何选用呢？

　　西药：根据痰黏稠度选

　　西药中的祛痰药按作用方式可分为三类：一是恶心性和刺激性祛痰药，如氯化铵、愈创甘油醚；二是痰液溶解剂，如乙酰半胱氨酸；三是黏液稀释剂，如稀化黏素和羧甲司坦。

　　刺激性祛痰药物

　　刺激性祛痰药可刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释，易于咳出。适应于干咳及痰液不易咳出的患者。该类药物为口服药物，具有刺激性，不适合用于有消化性溃疡患者，宜饭后服用。代表药物：氯化铵、愈创甘油醚。

　　★氯化铵

　　引起支气管腺体分泌增加，从而促进痰的排出。肾功能不全患者用该药易引起高氯性酸中毒；肝功能不全、代谢性酸血症、镰刀形贫血患者中禁用。

　　★愈创甘油醚

　　口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。兼有轻度止咳作用和消毒防腐作用，大剂量时有平滑肌松弛作用。多与镇咳药或平喘药合用，可提高止咳或平喘作用。禁用于急性胃肠炎、肺出血、肾炎患者。

　　痰液溶解剂

　　痰液溶解剂通过分解痰液的黏性成分，使黏痰液化，黏滞性降低而易于咳出。适用于痰液黏稠引起的呼吸困难、咳痰困难患者。该类药物品种较多，临床应用较为广泛。

　　★溴己新

　　（1）作用于酸性黏多糖，抑制其合成，使其纤维断裂；（2）促进呼吸道黏膜的纤毛运动，促进痰液排出；（3）兼有恶心性祛痰作用。另外，该药物能增加阿莫西林、四环素类抗菌药物的疗效。

　　本品有口服剂型及注射剂型，口服易吸收。适用于黏痰不易咳出的患者。禁用于溃疡患者，可能引起转氨酶一过性升高，肝功能不全者慎用。

　　★氨溴索

　　（1）黏痰溶解；（2）促进呼吸道黏膜的纤毛运动，促进痰液排出；（3）促进肺泡表面活性物质的合成及分泌，维持肺泡的稳定性；（4）改善通气功能和呼吸困难状况；（5）与某些抗生素（阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等）协同治疗可升高抗生素在肺组织中的浓度。

　　氨溴索相比溴己新祛痰作用显著，且毒性小，耐受性好。

　　★乙酰半胱氨酸

　　乙酰半胱氨酸可降低痰的黏滞性，并使之液化。它不仅能溶解白色黏痰还能溶解脓痰，且有助于保护细胞免受氧自由基等毒性物质的损害。

　　主要不良反应为恶心、呕吐、呛咳、支气管痉挛，故支气管哮喘患者禁用。另外，大多数成品乙酰半胱氨酸中含有辅料阿司巴甜（一种甜味剂），苯丙酮尿毒症患者禁用。该药还可减低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或同服，必要时可间隔4小时交替使用。开水冲服该药会影响疗效，应以温开水冲服（≤40℃），一次性服完。另外，乙酰半胱氨酸与铁、铜等金属及橡胶、氧气、氧化物接触可发生不可逆性结合而失效，应避免接触。

　　★美司钠

　　美司钠是速效、强效的黏液溶解剂，降低痰液的黏滞性，作用是乙酰半胱氨酸的2倍，且较易耐受。可雾化吸入或气管滴入，适用于大量黏痰阻塞气道的危重情况，如：手术后的咳痰困难、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等引起的黏液黏稠，阻塞气管等。主要不良反应为恶心、呕吐、呛咳、支气管痉挛。支气管哮喘患者禁用。

　　★糜蛋白酶

　　糜蛋白酶属于蛋白分解酶类，由胰脏中分离提取，有分解肽键的作用，能使黏稠痰液化，便于咳出。该药对脓性及非脓性痰均有效，适用于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等痰黏不易咳出的患者。

　　糜蛋白酶只可雾化吸入或肌内注射，且肌内注射前需做过敏试验，并禁止静脉注射，不能口服。个别患者可能出现皮疹，甚至诱发哮喘。严重肝、肾疾病、凝血功能异常及正在应用抗凝药者禁用。

　　★去氧核糖核酸酶

　　去氧核糖核酸酶从哺乳动物胰腺或溶血性链球菌培养基中分离提取的酶制品。该药可使脓痰的黏度下降，与抗生素合用时，可使抗生素易于到达感染灶，充分发挥作用。

　　该药适用于呼吸系统感染有大量脓痰的患者，但对于急性化脓性蜂窝组织炎及有支气管胸腔瘘管的活动性结核患者禁用。由于可致咽部疼痛，用后应立即漱口，长期应用可有过敏反应，出现皮疹、发热等。

　　★厄多司坦

　　厄多司坦为新型支气管炎祛痰药，能降低黏痰黏度，改善受抑制的呼吸功能，还能清除自由基。可减弱局部炎症，增强和改善抗生素对支气管黏膜的渗透作用，有利于呼吸道各种炎症的治疗。

　　厄多司坦口服效果比较好，与阿莫西林合用，可明显提高阿莫西林在痰液中浓度，增加气道的抗菌活性及局部有效治疗作用。不良反应为胃肠道反应，主要在肝脏中代谢，肾脏排泄，故严重的肝肾功能不全患者及15岁以下患者禁用。

　　黏液稀释剂：羧甲司坦

　　★羧甲司坦

　　羧甲司坦是降低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白产生减少，从而使痰液的黏滞性降低，易于咳出。口服起效快，服药后4小时即可见明显疗效。不良反应为胃肠道反应及出血反应，表现为恶心、呕吐、胃部不适、鼻出血、血痰、胃肠道出血。该药适用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳痰困难患者。对于有胃溃疡患者建议不用。

　　★稀化黏素

　　稀化黏素能够碱化黏液，恢复至正常pH值，降低黏滞度，调节分泌，恢复浆液、黏液层比例，加快黏痰排出。此外，稀化黏素还有抗感染作用，能通过减轻支气管黏膜肿胀而起到舒张支气管的作用，增强抗生素效应，消除呼气时的恶臭气味，令呼吸具有清新感受。

　　稀化黏素是口服肠溶胶囊，即使有胃病史的患者也有良好的耐受性。要注意，服药时不宜将胶囊掰开或咀嚼服用。该药不适合于吞咽困难、或者婴幼儿。最好在餐前30分钟用较多的凉开水送服。

　　★恶心性祛痰药和刺激性祛痰药经血循环刺激呼吸道腺体分泌水分，使分泌物稀化，减低痰液的黏稠度和纤毛的运动，特别适用于喉腔和气管内发痒，欲咳而咳不出者。

　　★呼吸道慢性炎症时，痰中黏性成分多为酸性黏多糖，脓痰中成分多为脱氧核糖核酸，宜用乙酰半胱氨酸。

　　★呼吸道炎症的初期，如急性支气管炎、感冒，痰少而稠不易咳出者，宜用氯化铵。

　　★咳痰困难及肺合并症的危急状态，可用羧甲司坦、溴己新。

　　★痰黏而不易咳出者，可选用氨溴索。

　　★痰液黏度较大者，首选溴己新，以使痰液黏度降低。

　　中药：辨证用药

　　中医的特点是辩证施治，对于化痰祛痰，根据痰的状况和身体其他表现选药。

　　干咳或痰少而黏

　　对于临床上干咳无痰的情况，中医认为多为风燥伤肺引起，临床常表现为频频干咳不见有痰，或是痰少而黏，不易咳出，抑或痰中带有少量血丝，咳嗽厉害时还常牵扯胸部疼痛，伴有喉干、鼻唇干燥、咽喉痒痛、恶风发热等，多发生在冬春及深秋季节。

　　对于此种情况下化痰药的选择，可分为以下4种情况。

　　★感染后咳嗽早期：枇杷叶糖浆、蜜炼川贝枇杷膏、增液冲剂、桑叶薄荷煎汤送服麦味地黄丸等。

　　感染后咳嗽早期是由于肺为娇脏，喜润而恶燥，喜清肃而不耐寒热。冬春季节，天气干燥，燥邪侵犯肺系，影响肺之宣发、肃降功能并灼伤肺津而发病。除干咳无痰或痰少而黏为主要症状外，还常伴有咽干、喉痒、鼻燥、口渴，舌红少津，苔薄白或薄黄。治宜解表清肺，润燥止咳。

　　★慢支、肺结核等：百合固金丸、扶正养阴丸、清热养阴丹、玄麦甘桔冲剂等。

　　慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、肺结核或肺癌等病以及长期服用清热解毒或抗生素治疗后的患者，由于肺阴亏耗，津液不足，阴虚火旺，虚热内生，常出现干咳无痰，昼轻夜重，持续不已；或痰少而黏，不易咳出；或痰中挟血，伴有口干咽燥，手足心热，消瘦盗汗，舌红少苔，脉细数。治疗宜养阴润肺，清燥止咳。

　　★咽喉不适等引起：逍遥丸、木香顺气丸、开胸顺气丸等。

　　咽喉炎等常出现干咳，或呛咳少痰，伴有咽痒如蚁行及异物痰黏喉梗之不适感，咽痒即咳，咳声连连，迁延不愈，口干舌燥，胸胁胀满甚或隐隐作痛，情志不畅易诱发或加剧，舌淡红，苔薄白（腻）。证属肝气郁结，津聚痰凝，气机不利，上逆作咳。治以疏肝解郁，理气降逆。

　　痰清稀色白

　　中医认为，若咳嗽并见清稀白痰者，多为感受风寒引起的咳嗽，属于外感咳嗽的一个主要证型。是由于机体感受风寒、肺气失宣所致的咳嗽。临床可伴见咳嗽声重，多有鼻塞、流清涕、咽痒、发热怕冷、无汗、头痛、肢体酸痛，甚则喘急等症状。

　　除上述主要症状之外，风寒咳嗽还常见其他两大证型，即风寒兼湿咳嗽及风寒夹饮咳嗽，临床辨证论治亦有所不同。

　　1.风寒兼湿咳嗽 表现为咳嗽痰色白，兼有胸脘作闷、鼻塞、流清涕，全身酸痛、易疲劳、舌苔白腻、脉濡。主方常选杏苏散合二陈汤加减。常用药包括杏仁、紫苏等散寒宣肺止咳；陈皮、法夏、茯苓、甘草等理气除湿化痰。若咳嗽明显，可加麻黄、百部以增强宣肺止咳。

　　2.风寒夹饮咳嗽 临床表现为咳嗽，咳痰多有泡沫，咳逆上气，胸闷，舌淡红，苔薄白滑利，脉浮紧或弦滑。主方常选小青龙汤加减。常用麻黄、杏仁、桂枝等祛风散寒、解表化饮；细辛、法夏、生姜、甘草等燥湿化痰、宣肺理气。若咳嗽日久不愈，可加白芍、五味子敛肺止咳。

　　中成药方面，应选用温化寒痰的止咳药，如通宣理肺丸、小青龙颗粒、蛇胆陈皮口服液等。

　　需要提醒的，属这类证型者切忌滥用川贝枇杷膏。这是因为，川贝性味苦、甘、凉，入肺经，虽然有止咳化痰、清热散结、润肺的功效，但其主要是适用于燥热所引起的咳嗽，即患者出现口干、痰少稠黏、色黄、咽痛，或伴有发热、头痛等症状时才能选用。但若是寒性咳嗽，服用川贝母粉及相关制剂则无异于“雪上加霜”。

　　痰黏稠色黄

　　若咳嗽并见痰液黏稠且色黄者，多为感受风热引起的咳嗽，属于为外感咳嗽的一个主要证型。是由机体感受风热之邪，肺失清肃所致的咳嗽。临床可见咳嗽频繁，且常气粗，并伴有口渴咽痛、身热、流黄浊鼻涕、头痛、声音嘶哑等症状。

　　对于这类证型，中医在临床上则常用用银翘散、桑菊饮等方，并随证加减。中成药宜选用清热化痰的止咳药：如急支糖浆、蛇胆川贝液、川贝枇杷露等。

　　痰多色白

　　若脾气亏虚，或久咳伤肺，或感受寒湿等病邪，则咳嗽时见咯痰频频，且痰液量多、色白，为痰湿阻于肺中所致。

　　中成药应选用理肺健脾、宁嗽祛痰的止咳药，如二陈丸、半夏露、橘红痰咳颗粒等。

　　痰多色黄

　　若咳嗽时咯痰量多，痰色黄浊且稠，则多为湿热壅盛于肺。所谓“湿热壅肺”即是指湿热邪气入于口鼻，或风寒、风热入里化热，热邪灼伤肺金，炼液为痰。痰热交阻、肺失清肃，宣降失常，故有咳喘息粗，甚至鼻翼扇动危候；里热蒸腾，津亏不足，心神不宁，故有明显壮热、口渴大便结、小便赤，舌红苔黄等；热伤血络则咯、衄血；痰热壅滞，气血不畅，又可化腐为肺痈。

　　中成药可以选择有清肺化痰功效的止咳药，如橘红丸、清气化痰丸、急支糖浆、鲜竹沥口服液等。

　　需要提醒的是，如果痰液为黄色或绿色脓痰，说明伴有感染，这种情况在服用化痰祛痰药的同时，应该在医生的指导下使用合适的抗生素或清热解毒的中药。

　　总之，化痰祛痰药，无论是中药还是西药，都不要盲目选用，而是有的放矢，或根据疾病的原因情况，或根据咳嗽咳痰的性状来选择。只有正确选用，才可以达到治病的效果。

　　指导专家：第三军医大学大坪医院呼吸内科主治医师 康军/邹争春 上海中医药大学中医诊断学教研室副教授 燕海霞

　　整理：杨春霞

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