说说鼻内镜手术那些事

　　鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻部疾病属于鼻科常见疾病，患者不仅有鼻部局部症状，对全身的影响也非常大，会诱发、加重哮喘、高血压、肺动脉高压等，严重影响患者生活质量。

　　一旦确诊为鼻窦炎，医生通常会选择药物治疗，但对药物治疗无效的患者，则会考虑手术。现在，鼻内镜手术逐渐成为耳鼻喉科大夫的主要术式，同传统手术相比，鼻内镜手术有着诸多优势：明视下操作、损伤小、病变清除彻底、患者痛苦小、复发率低等，患者的预后和生活质量也大大改善。

　　但是，有很多需要做手术的鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲的患者朋友在手术前非常紧张，经常要问很多问题。那么，对这部分患者而言，到底需要了解哪些相关知识，才能做到“有备而来”呢？下面就来说说鼻内镜手术那些事。

　　认识鼻窦结构

　　我们先对鼻窦的结构和功能做一个简单的了解。

　　鼻子由3部分组成——外鼻、鼻腔和鼻窦。外鼻位于面部正中，后方是鼻腔，而鼻窦位于鼻腔及眼球的周围，包括上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。

　　上颌窦位于眼球下方，鼻子旁边，是最容易出现炎症的一个鼻窦。

　　筛窦位于两眼之间，包含着像蜂窝一样的气房结构，也比较容易出现病变。

　　额窦位于眼球内上方额头的位置。

　　蝶窦位于鼻子深部、筛窦后方，颅底的中央。

　　鼻窦通过窦口同鼻腔相通，如果窦口由于感染、息肉、肿物、过敏、解剖变异等因素导致阻塞，就会引起鼻窦炎，而炎症经过保守治疗如果没有效果，就可能需要手术。

　　明了手术风险

　　鼻窦炎、鼻息肉的患者可以先进行一段时间的规范保守治疗，这些保守治疗包括：抗生素治疗，如克拉霉素等；激素治疗，如雷诺考特、辅舒良喷鼻等，副作用很小，疗效较好；稀化黏液类药物，如吉诺通、易维适、沐舒坦等；鼻腔冲洗，使用深海海水或者生理盐水冲洗鼻腔。

　　如果经过规范的保守治疗没有效果，而症状又很明显的患者，就需要手术了。患者应充分了解并理解手术带来的好处和风险，因为任何手术都有出现并发症的可能，哪怕操作者是水平非常高的医生。当然大部分手术是安全的。FESS手术（多窦一清术）可能出现的并发症有：出血、感染、复发（特别是有过敏、阿司匹林不耐受、过敏性真菌性鼻窦炎、哮喘患者、慢性病如糖尿病等、吸烟的人群、复发的再次手术的患者）；术后需要经过一个长期的药物治疗，甚至有再次手术的可能；术腔粘连；牙齿麻木；鼻中隔手术后出现鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、鼻梁塌陷；以及最严重的眼睛并发症和脑部并发症。

　　写这些并不是要吓唬患者或者为医生推卸责任，而是必须如实向患者讲明手术可能出现的一些意外，虽然这些意外、特别是严重的并发症发生的概率并不大。

　　术前做好准备

　　术前通常要做好这些准备工作：

　　查CT（最好门诊检查）、过敏原检查、鼻阻力及鼻声反射、全身血液检查、心电图、胸片甚至肺功能、超声心动等常规检查，一般做完这些检查需要2天左右。病情重的患者，术前还需要用一些药物来为手术创造一个好的条件，所用时间会稍微长一些。

　　至于麻醉方式的选择，可以是局麻和全身麻醉。如果是局麻，患者会比较痛苦，所以现在相对大一些的医院在手术时已经不再采用局麻。在全麻下手术，患者大都感觉像睡了一觉手术就结束了，一点不难受。而且现在的麻醉药物副作用也不大，很多儿童做手术也都选择全麻，对今后的智力发育并没有什么影响。

　　手术主要是去除不可逆的病变，如息肉、脓液、霉菌团块等，开放阻塞的鼻窦窦口，让鼻窦通过窦口能同外界相通。由于鼻窦解剖变异很多，鼻窦内会有不同的变异的气房，而鼻窦周围既有旁边的眼眶、上方的头部，还有颈内动脉等大血管、视神经等，都是非常重要的结构，手术可操作的空间非常狭窄，鼻部手术出血又多，而手术又要彻底清除病变而不损伤重要结构，这对医生的要求是非常高的，所以医生一定要经过严格训练，并且有多年的临床经验，才能完成一台“漂亮”的内镜手术。

　　手术时间长短根据患者不同的情况和医生技术的熟练程度有所不同，从半个多小时到几个小时，一般在1～2个小时。

　　术后注意复诊

　　手术后，患者一般会被推出手术室，因为使用的是比较先进的药物，麻醉师技术也很娴熟，大部分患者此时已经比较清醒。患者转移到病床上后，护士会给他吸氧、心电监测、头部抬高半卧位一段时间，一般3小时即可，这段时间患者会有一些不舒服，毕竟是一台不算太小的手术。

　　患者及家属在术后通常会担心这样几个问题——

　　出血：患者鼻腔内会有少量渗血，只要不是血流如注，就不要太紧张，属于正常现象。出血会持续一段时间，到出院甚至术后复查的时候也还会有一些，但会逐渐减少。

　　不舒服：虽然现在术中使用不填塞或者微填塞的方法，术后患者仍会有一些不适，如头部胀闷，但绝大多数患者都能忍受，无需止痛片，止痛泵就更不需要了，症状会逐渐减轻。

　　鼻堵塞：因为鼻腔内会有水肿、出血、渗出以及部分填塞物等，患者术后一般都会有一段时间的鼻阻塞，不用着急，这种症状会逐渐改善，一般出院的时候大都能够部分通气了。

　　鼻腔清理：一般出院前，医生会安排一次鼻腔清理，清除鼻腔的积血、渗出，吸出鼻腔内可吸收的止血材料，操作很轻柔，会有一些不适，但都能够忍受。

　　出院时间：具体出院时间根据患者的病情和恢复情况而定。如果没有特殊情况，术后恢复顺利的，通常3天后即可出院。

　　复诊：特别要提醒患者的是，手术后的复诊非常重要。即使完美的手术，如果患者不重视复诊，一直不去门诊复查，也可能会使手术前功尽弃，医生的所有努力白费，所以患者千万不要轻视。

　　一般术后1周，患者就需要到门诊复诊，手术医生会清理鼻腔的分泌物，清除积血和部分残余的填塞材料，并给患者开一些利于恢复的药物，安排下次复诊时间。

　　恢复时间：患者恢复时间因人而异，顺利的话，3个月到半年时间病情就基本稳定了，而难治性的鼻窦炎（伴有过敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐受、变应性鼻炎、真菌性鼻窦炎以及骨质硬化、复发的多次手术的）患者，则需要长期随访。

　　□北京大学人民医院耳鼻喉科主任医师 王旻

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