甲亢3疗法，哪种适合你

　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

　　甲亢患者的常见症状有心慌、怕热、食欲亢进、消瘦、疲乏、易激动、失眠等，常伴有颈粗、突眼、手颤、胫前黏液性水肿、性功能减退等，男性患者还可出现甲亢性周期性麻痹。引起甲亢的病因包括：Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、功能自主性高功能性腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等。其中Graves病最为常见，占所有甲亢的85％左右，研究发现Graves病的发病主要与自身免疫、遗传等因素有关。

　　随着医疗实践经验的不断积累，越来越多的研究发现，不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法，治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中最为重要的环节。

　　目前，对甲亢的治疗主要有手术、药物和碘-131消融3种方法。它们各具特点，有着各自的适应对象。

　　手术

　　手术治疗甲亢具有立竿见影的近期疗效，它能使90％～95％的患者获得痊愈，死亡率低于1％。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症，同时甲状腺功能减退发生率极高，选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据，目前全球不足5％的甲亢患者选择手术治疗，主要在朝鲜。另外，为了有效降低甲亢危象的发生，对于需要进行手术的甲亢患者，术前必须进行充分的准备。

　　适用对象：（1）甲状腺极度肿大出现压迫症状；（2）甲亢患者同时怀疑有恶性病变时；（3）不能坚持长期服药同时不适合碘-131治疗；（4）药物治疗史中出现多次复发，且短期内急于妊娠的妇女。鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢。因此，妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。

　　药物

　　常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法，二者疗效相当，总疗程一般需1～1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整抗甲状腺药物用量，水平偏高时抗甲状腺药物加量，偏低时则减量；而阻断-替代法指使用过量的抗甲状腺药物使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物（左甲状腺素钠或甲状腺片）使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。

　　由于阻断-替代法增加抗甲状腺药物用量，发生皮疹等不良反应的风险增加，目前已经不再推荐采用。

　　对于甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的具体选择，应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择，从抗甲状腺药物的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析，丙基硫氧嘧啶可能优于甲巯咪唑。抗甲状腺药物的起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均存在个体差异，需要根据临床实际掌握。

　　抗甲状腺药物优点在于能较快地降低T3、T4，缺点是服药时间长，缓解率仅约30％～70％，白细胞下降和药物性肝损等不良反应明显。

　　适用对象：（1）病情轻，甲状腺轻度肿大；（2）年龄在20岁以下；（3）妊娠或哺乳期甲亢；（4）碘-131治疗前、后的辅助治疗；（5）甲亢的术前准备；（6）甲亢危象的救治。

　　碘-131消融

　　碘-131（131I）消融治疗甲亢始于1942年，迄今已有70多年的历史，现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国由1958年开始用碘-131治疗甲亢，至今已积累数十万病例，在用碘-131治疗难治性重度甲亢方面也积累了较丰富的经验。

　　为什么碘-131消融可以治疗甲亢？因为碘元素是甲状腺合成甲状腺激素的必备原料，而碘-131和稳定性碘具有相同的生理生化特性，甲状腺组织同样对碘-131有高度的吸收和浓集能力。甲亢患者由于合成甲状腺激素的速度和量都增加，此时对碘-131的浓集能力更高，可达90％。大量浓聚的碘-131使甲状腺产生辐射生物学效应：部分甲状腺组织被破坏，甲状腺激素生成减少，甲亢得到缓解或治愈。由于碘-131释放出的β射线射程较短，平均1毫米，故在破坏甲状腺组织时对甲状腺周围组织和器官几乎没有影响。

　　碘-131消融治疗甲亢一般在医院的核医学科门诊即可完成。通常医生会根据相关检查结果计算出相应的使用剂量，一次性口服给药，犹如喝杯无色无味的水，毫无痛苦。服药2～3周后疗效逐渐显现，1～3个月内症状逐步改善，甲状腺显著缩小（具有美容效果），3～6个月后症状全部消失。因此经过这种方法治疗后，患者往往在不知不觉中就已恢复健康。

　　碘-131消融治疗甲亢有如下特点：（1）安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95％，临床治愈率85％以上，复发率小于1％。在前一次碘-131治疗后3～6个月，部分患者如病情需要可做下一次碘-131治疗。（2）该方法没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。（3）该方法没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。（4）碘-131在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。

　　适用对象：除妊娠和哺乳患者外几乎所有甲亢患者均可采用该治疗方法。

　　总之，任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足，一种方法不可能适用于所有的甲亢患者。因此，一个患者应选择哪种治疗方法，需要根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法，使患者甲状腺功能尽早恢复正常，并最大限度降低并发症的发生。

　　□上海市第六人民医院核医学科副主任医师、副教授 陈立波

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