以呃逆为首发症状的延髓背外侧综合征1例

　　1.临床资料

　　患者，男性，32岁。因呃逆1wk入院。患者于1wk前因情绪波动后出现频繁呃逆，同时伴有恶心、呕吐、眩晕，行走似醉酒步态，向左倾斜，经用阿托品，安定及利多卡因治疗未见好转而入院。查体：T 36.4℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 17.5/10.5kPa，神志清楚，语言流利，扶入病室，查体合作，左侧Horner征阳性，左上肢肌力V级，右下肢轻瘫试验阳性，四肢肌张力正常，右偏身痛觉减退，左手轮替试验阳性，左跟膝胫试验不准，闭目难立征阳性，病理征未引出，颈软，心肺，腹均无异常。核磁共振报告：延髓背部外侧部梗塞，诊断左侧延髓背部外侧综合征。经给予甘露醇降颅压，脉栓通扩血管治疗，呃逆逐渐缓解，行走自如，但遗有左瞳孔略缩小左颜面部少汗。

　　2.讨论

　　呃逆的反射中枢位于第3～5颈髓节段，传入神经是迷走神经、膈神经及第6～12胸交感神经的向心纤维；传出神经是膈神经和支配声门及呼吸辅助肌的离心纤维。有资料认为脑血管疾病患者的呃逆，在病初就出现主要见于延髓附近病变，如延髓背外侧综合征、脑干出血、脑室出血和小脑出血等。延髓外侧综合征是由延髓外侧动脉闭塞引起的。延髓外侧动脉主要是指小脑后下动脉的延髓支。由于小脑后下动脉支的分布区有一定的变异性，并且供应延髓背外侧的分支很多、来源不同，故血管闭塞时梗塞可以发生在延髓的外侧部、后部或两者均受累，其中以延髓下段外侧部最常受累。此区域内有：①疑核、迷走神经背核、弧束核、前庭外侧核以及三叉神经脊束核等神经核团；②脊髓丘脑束、三叉神经束、绳状体、橄榄小脑束和红核脊髓束等纤维束；③有网状结构及行走于网状结构中的自主神经，其中以交感神经纤维为主。该病例：①由于影响到前庭神经核，出现眩晕和恶心呕吐等前庭神经刺激症状；②绳状体受累出现同侧肢体小脑共济失调体征；③至瞳孔的下行交感神经纤维受阻断，出现同侧的Horner征；④已交叉的脊髓丘脑束和未交叉的三叉神经束（核）均在病损区内因而有同侧面部及对侧躯体的交叉性浅感觉障碍；⑤病变在锥体交叉以上，侧肢瘫在对侧；⑥病变刺激迷走神经背核出现顽固性呃逆。故治疗呃逆应找出病因，在积极治疗原发病的基础上进行。

　　孙霖 呼伦贝尔市精神卫生中心

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