500份内科护理记录单缺陷及措施

　　【摘要】目的：内科护理记录单中存在缺陷应对措施。方法：从内科出院病历中随机抽取500份病历，根据具体的护理记录详细分析其中存在的问题，并进行归类、总结，制定相应措施。结果：护理记录单存在医护记录不一致，护理问题无限续记录，护理记录单缺乏客观性、准确性、及时性和完整性等问题。故结果规范护理记录单的书写，以保证护理记录的完整和准确，对加强护理记录单的检查和指导具有的作用。

　　【关键词】内科护理记录 缺陷 应对措施

　　护理记录单是病历的重要组成部分，作为可复印的客观资料，根据患者自身的病情以及对症医嘱治疗，详细客观统计患者住院期间所接受的护理记录。且护理记录集中统计了患者的生理、心理以及治疗护理全过程，统计着患者病情变化情况，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷事故，护理记录单是一个重要的凭证。因此注意提高护理记录的书写质量，对于提高医疗护理水平具有相当重要的意义。分析我院从2013年1月到2013年12月中的500份护理记录单，总结其中存在的缺陷情况如下：

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　分析我院病案室从2013年1月到2013年12月内科出院出院500份病历。

　　1.2 方法

　　护理部门组织各科室的护士长逐项检查每分护理记录内容，任何核查具体的护理措施以及病情观察记录情况是否完整、连续、准确以及及时，统计医护记录时间与患者病情是否相符，检查书写中是否存在涂改情况。

　　1.3 评分标准

　　根据中国人民解放军编写的医疗护理技术操作常规标准，以及相关护理规范要求的护理文书要求，认真检查每份病例情况，并根据规范要求逐项扣分，判定标准划分为甲乙丙三级，评分高于90分，则判定为甲级；评分为80～90分，为乙级；评分小于80分，判定为丙级。

　　2 结果

　　所接受检查的500分病历中，甲级护理记录单432分，占86.4%，乙级护理记录单46分，占10.2%，丙级护理记录单17分，占3.4%。

　　3 存在缺陷分析

　　3.1 护理记录单连续性差是针对病人的具体情况动态、连续、全过程的记录病情、病人主诉及处理情况。如上一班次病人出现的病情变化后采取的治疗和护理措施，在下一班次时要注意对患者治疗过程出现的任何反应以及变化情况进行详细记录，也可采用多班记录的方法。而在具体的工作中，一些护理人员仅是按照规定的频率进行检查，忽略了关注患者身体的动态变化情况，此项内容占29.3%。

　　3.2 病情记录过于简单，若记录不完整未详细统计患者的身体情况以及临床症状，应在医嘱要求下给予患者实施必要的利尿、吸氧等对症治疗，详细统计患者的吸氧流量情况，医护人员因并未详细统计吸氧流量情况，用药后观察患者症状无明显变化。主要是分析因这些医护人员缺乏观察力，未仔细观察用药治疗效果或未详细记录病情内容，所占比例为11.7%。

　　3.3 存在轻记录重视操作等情况。传统的医护模式只注重操作，对护理记录的重视程度不够，或在记录过程中不能及时反映操作时间等情况，一些医护人员多是在操作结束后再次回忆性记录，这样容易出现记忆不清，存在记录模糊的情况。在记录过程中，病情观察、护理措施、护理评价存在记录不完善或漏记情况，如气管插管病人吸痰后未记录痰液的性质、颜色及量；高热病人采取降温措施后未记录体温及病人的状况此项内容占21.3%.

　　3.4 法律意识淡薄，自我保护意识淡薄。受传统观念的影响，认为医护人员主要职责是执行医嘱要求，给予患者良好的护理服务，不须重视书写质量。这样导致医护人员对护理记录书写情况认知不足。部分护士在书写时多处涂改，住院天数写错，病人的住院号、ID号写错，药物过敏未记录等，或在其他人记录后面添加内容或整页护理记录单用同一个笔迹记录，包括别人的签名，此项内容占30.1%。

　　4 改善措施

　　4.1 医护人员需要提高自我的法律意识认知以及自我安全防范意识认知，消除认知盲区，并注意规范具体的护理书写质量。医护人员应该明白护理书写直接影响着护理质量水平，明确护理记录单的现实意义，并以此在护理事故发生后，评价医疗技术水平以及服务质量水平的优劣。因此，有必要加强对医护人员的法制意识的培养，规范自我的操作行为。

　　4.2 组织医护人员进行业务培训学习，养成其严谨的工作作风和实事求是的科学态度，观察医护人员的护理水平，并注意叮嘱交接班人员明确患者身体情况。告知医护人员观察患者的病情的内容、方法，防止因护理记录不完善而出现不必要的护患纠纷。

　　4.3 严格贯彻落实上述方法，提高护理人员对护理记录的重要性认知，提高护理书写质量水平，有利于提高医疗服务水平。

　　参考文献：

　　[1]卫生部医政司《医疗事故处理》及配套文件汇编[M]，北京；中国法律出版社，2002：3.

　　[2]李月琴.护理文书存在的问题及对策[J]，护理研究，2006，4(6)；1678-1680.

　　[3]张长英，杨晓林，何文祥.规范病历护理护理记录存在的问题[J].护理研究，2004，18(2)，263-264.

　　邢辉长 春中医药大学附属医药

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