《金匮要略》胸痹病浅谈

　　【摘要】胸痹是一种因上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而致的一种疾病，《金匮要略》对于本病从病因病机、治法、方药等方面做了系统论述，为后世医家起到重要的指导作用。

　　【关键词】金匮要略 胸痹 张仲景 病位 病因病机 治法

　　胸痹是指胸部闷痛、胸痛彻背、喘息不得卧，汉代张仲景在《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机主要是“阳微阴弦”。在胸痹的病因中，多是由寒邪内侵、饮食不当、情志不郁、劳倦内伤、年迈体虚所致。心脉痹阻是胸痹的主要病机，病位于心，且会涉及到肝、肾等脏腑，由于心、肝、肾等脏器气血阴阳不足，心脉失养，血瘀、气滞等痹阻心脉。《灵枢·本脏》是初次记载胸痹病症，而《内经》并没有较多记载胸痹药物的治疗，但在《金匮要略》中，首次记载了胸痹的辨证论治，通过论述胸痹臂病因病机，并提出关于胸痹的药物治疗十方，作用显著。这里主要对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇关于胸痹症的病位、病因病机及治疗方法进行初步探讨。

　　1.胸痹病位的探讨

　　根据《内经》，熊弊病是包括心痛，却不局限在心的外延范围较广的疾病，涉及到心、肺等脏腑器官。在《金匮要略》中，胸痹病的病位指的是心胸病位，为膻中之地。胸肋部多靠近肝胆少阳经络，同时又涉及到咽喉、膈下及胃部，因此熊弊病并不单单表现为心前区的疼痛，也牵扯到心痛、胸痛及背痛。心脏居于胸中，且肺也居于胸中，心脏疾病会引起胸痹病，肺系疾病也会引发胸痹病。在张仲景《金匮要略》中，心大多数也可作为胃，可见，得胸痹病也能够被称为胃脘疾病，比如在医书中写到“心中”及“心下”等也多指胃脘，通常古时候人们所说心痛也是指胃脘痛。比如明代虞抟编著的《医学正传》中指出，胃脘痛俗称可作为心痛，九种心痛通常都在胃脘部，而实际病因并不是在心脏。另外肝胆经络多分布在胸肋，当肝胆出现疾病，导致气机不通畅，使胸肋气机痹阻，会对胸阳宣发造成影响，导致胸痹的发生，因此肝胆也会影响胸痹病的发生。再者，对于食道患者来说，除了临床表现为进食艰难，同时也会出现胸闷，甚至胸中疼痛，与胸痹病的症候一致，可见，食道与胸痹也是具有一定的相关性。在现代医学理论研究中，对于肋软骨炎、带状疱疹等疾病患者来说，通常也表现为胸部疼痛、胸梗阻烦闷等症状，且女性在患上乳腺炎、乳腺肿瘤等乳房疾病之时，也存在胸部闷窒及疼痛之感。由此从上述可知，胸痹之证与上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝胆，胸廓肌腠等关联甚是紧密，临床治疗时也需进行鉴别。

　　2.胸痹的病因病机论述

　　对于胸痹病的总结，其病因是机体外感六淫、情志失调、饮食不当、劳累倦伤所致，病机是由心脉痹阻，不得通而导致疼痛，病理的主要变化是为本虚标实。虚则指：阳虚、气虚及阴虚，或为气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚；标实则指作：痰浊、寒凝、气滞及血液，也可是相互为病，为：气滞血瘀、寒凝血瘀及痰瘀互阻等所致。而在相关研究中，认为胸痹病的始发病机是由心阳虚及心阴虚导致。而胸痹病的致病因素是血瘀痰浊所致机体气血津液代谢失调。在张仲景《金溃要略》开篇第1条就指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦”，是指从脉象上可以看出，胸痹心痛的主要病机就可显示出来，指出胸痹病特点为本虚标实及虚实夹杂。在开篇中，“阳微”是指机体内阳气不足，胸阳不振；”“阴弦”是阴寒太猛，水饮内停之征。由于机体阳虚上焦，导致阴邪侵入，如水气痰饮等阴邪日侵入胸中阳位，导致胸中闭塞，阳气不通，而阳气不畅致胸痛。所以如《金匮要略》中原文说道：“所以然者，责其极虚也”。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。从此中也可以看出，胸痹心痛中主要病机则是“阳微”与“阴弦”，且胸痹病的发病，这两种病机都为重中之重，缺一不可，而正是由于胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛之病。而对于现代医学者研究认为，张仲景《金匮要略》中，首先确定了胸痹病的主要病因和病机，但历史条件的限制，并无法做到真正的完美，因此就胸痹病的病因及病机来说，并不能单独看“阳微阴弦”，也需要结合气虚、阴虚或阴阳两虚，同时热痰也会伤阴或阳虚、痰饮及寒痰互见，更能够伤阳，因此导致心脉痹阻，无痛致痛，导致胸痹证的发生。

　　3.胸痹的治疗探讨

　　《金匮要略》中在论述胸痹时，总体来开，具有相同的病因和病机，但是按照邪之偏虚偏实，症之轻重缓急，正气之强弱不同，在治疗方法也是不同的。在本次研究的论治中，充分发挥出仲景辨证论治的精神。治疗上以扶正祛邪，“急则治标，缓则治本”为原则。在治法上一般以宣痹通阳为主，以栝楼薤白白酒汤为主治方剂，但由于具体症候的表现不同其治疗方法亦有所差异。当过多痰饮无法休息患者，且心痛彻背，需在基本方中添加半夏，以此形成栝蒌薤白半夏汤，从而增强患者的降逆除痰之力；胸满，胁下逆抢心患者，可相应添加厚朴、枳实、桂枝，以此降低患者胸中肋下之气，形成枳实薤白桂枝汤；偏虚属中阳不运患者，口服人参汤，以此起到补中助阳功效；偏实属痰饮上乘患者，使用枳实薤白桂枝汤，以此起到通阳散结，泄满降逆功效；轻症偏于水饮患者，主要使用茯苓杏仁甘草汤；偏于气滞患者，主要使用橘枳姜汤；属于寒饮停于心下而上逆的，桂枝生姜汤主之；重症缓急者，薏苡附子散主之；“心痛彻背，背痛彻心”者，用乌头赤石脂丸温阳散寒，峻逐阴邪。

　　总之，胸痹之病急而多变，仲师治疗胸痹理法及方药，为后世医家所广泛运用。临床应用时应辨证论治，掌握重点，旨在古为今用，努力创新，提高疗效。

　　王立娜 高纪林山东省青州市中医院针灸科