监守自盗：医保工作人员伪造发票套取医保金

　　案例回放

　　为筹集赌资和偿还高利贷，湖南省靖州县医保局工作人员廖某竟打起了国家医疗保险金的主意。廖某与他人密谋，采取虚构他人异地住院，伪造异地住院发票及相关证明的方式，套取医保基金30余万元。近日，廖某被怀化市人民检察院依法决定逮捕。

　　2012年4月至5月，廖某多次与无业人员苏某密谋，虚构他人异地住院，伪造异地住院发票及相关证明来套取医保基金，致使13万余元的医保资金被套取。2012年8月，廖某用同样的方式，以孔某、黄某、罗某等5人的名义从靖州县医保局套取18万余元的医保资金。

　　“先是为参加城镇职工医保但没有生病在异地住院的人伪造一套住院资料，然后到医保局进行报销，套取医疗保险金。”据办案检察官介绍，在办理医保系列案过程中，检察院发现了医保系统异地就诊报销存在的黑幕。

　　据介绍，套取医保的发票及病历，均为省外医院虚假票据及病历，多集中为广州、深圳、佛山等广东地区的医院，客观上导致医保局难以对参保人员是否在外省住院的真实性进行核实。骗领手续一般是通过第三人办理，且涉案的参保人员多为下岗职工、无业人员。靖州医保系列案被骗取医保卡的8人中，有6人为下岗职工，两人为退休职工，这些人缺乏单位统一、有效的管理，医保局难以核实其是否异地住院，8个代为办理医保报销的人中，有6人是无业人员，医保局难以核实其与参保患者的关系。

　　“靖州医保系列案中多数涉案人员是业务行家，但法制观念淡薄，在利益诱惑面前，背弃了公务人员的职业操守和责任，导致谋取私利的欲望恶性膨胀。”在靖州医保系列案的办理中，办案人员剖析了孳生医保犯罪的主观因素。办案人员发现，一些医保工作人员往往认为医保基金是“政府福利”，即使没买药看病也要想方设法将钱弄出来，存在“不拿白不拿”的想法。

　　“通过单个人名义套取医保资金数额巨大，是靖州医保系列案暴露出的最主要作案特点。”检察院检察长李某告诉记者，据调查，每套取一个人的医保资金购买虚假票证需支付2000元，感谢他人提供医保卡及经办医保报销手续各需支付1000元至2000元不等的好处费，只有虚构癌症等重大疾病报销数额较大医保资金才可实际获利。所办案中，以单个人名义报出的医保资金最高达70000多元，最低的也有17000多元。靖州医保系列案中，在异地就诊报销环节中发生的贪污犯罪具有一定代表性。

　　案例评述

　　如今异地就医套取医保报销又有了新的手法：套取医保者利用登记患者异地住院电话告知记录，根据电话告知记录在“转诊审批表”上签字盖章的职务便利，单独或伙同无业人员通过骗取他人城镇职工医保卡，虚构他人异地住院，伪造异地住院发票套取国家医疗保险资金，形成了一条稳定的利益链模式。

　　申报医疗保险金的程序不完善、漏洞多，使得套取医保犯罪频发。

　　申报程序：异地就诊病人在住院后三天内电话告知医保局进行登记，医保局工作人员依据电话告知记录在患者“转诊审批表”上签字盖章后，就视为同意患者异地住院治疗，参保患者就能按程序办理医保报销。

　　从内控的角度上来看，本案例中反映的异地申报医疗保险金存在的问题主要有以下几个方面：

　　(一)未核实患者是否真实生病住院。本案中，由于被骗医保卡的8人的缺乏单位统一、有效的管理，医保局难以核实患者是否真的为异地生病住院，从未存在生病住院这一事项发生认定的缺乏，致使廖某等人得以以虚假的住院信息骗取医保资金。

　　(二)对代办人的身份把关不严，亲戚、朋友都可作为代办人且不要求提供相关证明。本案中，8个代为办理医疗报销的人，有6人是无业人员，医保局难以核实其与患者的关系。而在这种情况下，这6人代办的医疗报销依然通过了审核，说明医保局对代办人的身法把关非常不严格，医疗报销代办的审核程序存在严重漏洞，也是本案中医保资金被骗的重要原因之一。

　　(三)医保金支付方式混乱，既可以现金支票方式支付，也可以转账方式支付，转账支付的也不明确要求转到患者本人的银行账户。靖州县在支付医疗报销的费用时，并未对支付方式作出统一要求，支付方式非常混乱，且没有对转账账户的所属是否为患者本人进行核实，也没有对账户的所有人是否为患者本人作出明确要求。支付方式上的混乱，为医保资金的安全带来比较大的风险，也为廖某等人骗取医保资金创造了便利。

　　(四)缺乏鉴别票据资料真伪的有效手段，把关不严，也是一个重要的程序漏洞。廖某等人骗取医保资金的发票及病例，均为省外医院虚假发票及病例。而医保局在对医疗报销进行审核时，也未审核出发票的真实性问题。

　　医保局业务部门对患者申报资料进行审核时，对于票据资料的真伪只能依靠肉眼、经验鉴别，缺乏有效的鉴别手段，而工作人员大多只注重对报销病种、报销药品种类、报销金额的审核，对票据及病历证明真伪把关不严。

　　(五)涉案人员大多经济困难，自我保护意思不强，贪图小利。提供医保卡和代办医保报销的人大多为下岗职工或无业人员，家庭经济困难，面对犯罪嫌疑人1000元至2000元不等的诱惑，往往就忽视了对自我的保护，主动提供医保卡、身份证，最后上当受骗。