北京医改：“冤枉药”少吃了 看病难仍未解

　　北京医改试验在进行了两个多月后，热门科室一号难求的现象并未明显改善，医事服务费并非“万能”，但在体现医生劳务价值、让老百姓少花冤枉钱方面有一定效果

　　注射用甲磺酸加贝酯，原价43.40元，现价37.74元；注射用氨曲南，原价138.00元，现价120.00元；即复宁粉针，原价2995.75元，现价2605元……试点医改满两个月后，北京友谊医院大厅的屏幕上依然不断滚动着药价的变化情况。

　　“怎么42了，原来挂号才7块钱啊？”咨询服务台前，不断有前来就诊的市民问询医事服务费这件新鲜事儿。

　　7月1日起，北京友谊医院率先试点实施医药分开，取消药品加成，药品实行进价销售；取消挂号费、诊疗费；建立医事服务费制度，医事服务费按医师职级确定，纳入医保报销范围，实行医保定额支付。9月1日，朝阳医院亦开始同样的试点医改。

　　北京市医改办主任韩晓芳近日表示，如果试点顺利，明年将在北京全市推广这一医改措施。

　　医事服务费并非“万能药”

　　此次友谊医院和朝阳医院的试点医改，主要目的是通过医事服务费项目的设立，取消药品提成，促成医药分家。现在，友谊医院门诊楼所有的挂号、收费窗口均合二为一，患者可以在任意一个窗口挂号并交费，只排一次队。据挂号处的付主任介绍，此次医改目的之一便是通过医事服务费的层级收费标准，引导公众合理就医，改变市民大病小病都扎堆挂专家号的局面。

　　《小康》记者在对友谊医院的走访过程中也看到，有些专家号确实病人不多，但是一些像“消化科”这样的王牌科室依然一号难求。来自江西的患者王女士告诉记者，丈夫因为肠胃问题来京就医，挂号时获知近两周的专家号均已没有，如果着急，只能挂特需号，“一个特需号就是300元”，王女士感到很无奈。而王女士反映的问题却并非个案。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北大光华管理学院经济学教授刘国恩表示，目前，朝阳医院和友谊医院的试点新型改革，主要目的是要突破以药养医的局面，即取消医院15%的药品加成收入，设立医事服务费项目。这样做，一方面减少目前医院普遍出现的医生、医院为增加收入多开药、开贵药，导致过度用药的现象；另一方面，通过设立医事服务费，来缩小医生的劳务付出与实际收入之间的差距，上调医生的劳务付出，与用药之间达成平衡。

　　“一号难求的现象，便涉及到我们经常讨论的合理就医问题”，刘国恩说，这种现象过去多少年来一直很严重，直到现在，绝大多数的三甲医院，比如301医院、协和医院、友谊医院等等，老百姓看病都会涌向这些大医院以及相应的专家科室。目前老百姓无法合理就医的现状，是在以前传统的计划经济体制下，由政府行政手段配置资源而形成的结果。医疗资源过度地向类似三甲医院这样的大医院，或者大城市医院倾斜，而社区医院则在资源上相当薄弱，长期的积累，便导致民众对社区医院的不信任。

　　热门王牌科室一号难求的局面为何没有得到显著改善？刘国恩剖析到，当我们的资源，特别是优质的人力资源能够在上游和下游，或者说三甲和社区医院，有比较合理的配置的时候，看病的老百姓才可能有合理的流向。如果连资源的配置都不合理，就不要单方面期待看病的老百姓存在合理流向。“每个人都想找到最好的医疗资源来看自己的病，如果真正优质的资源能配置到社区，相信没有老百姓不愿意在自己家门口看病。因而，要解决引导百姓合理就医的问题，医事服务费只是其中的一个手段，连最主要的手段都不是。”

　　刘国恩强调，最根本的还是要让老百姓在社区医院看常见病。这就需要政府在目前的状况下，将医疗资源向社区医院倾斜。同时，还需要专业的医师抽出空余时间、业余时间建立社区服务网点，建立专家社区临床医点，形成一种帮扶手段。这样做，还可以让大量的医疗院校毕业生加入到这些网点中，避免这些毕业生资源的流失。

　　让老百姓少吃“冤枉药”

　　友谊医院对普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号每人次分别收取医事服务费42元、60元、80元、100元，但由于医事服务费纳入医保报销，个人只需自费2元、20元、40元、60元；急诊号收取医事服务费62元，医保报销60元，个人自费2元；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例报销。

　　此前，北京市一位人力资源部门的官员向媒体表示，这次医改中，40元的医事服务费不动用患者医保累积余额就可以直接报销。有媒体质疑，未来如果全北京的公立医院都取消药品加成，增设医事服务费，并且由医保报销每人次40元的医事服务费，医保每年将多掏13亿元。这笔钱从哪来？

　　刘国恩告诉《小康》记者，这样算账是片面的，甚至是不准确的。在友谊医院和朝阳医院试点改革之前，医院没有实施医事服务费，医院医疗费用的总开支，更多的是以药品加成的形式体现出来的，换个直白的说法就是：如果一服药，以115块钱开出去，其中只有100块是实际发生的费用，另外的15块就是医院附加的15%的药品加成。其实，医院真正获利的就是这15块钱，剩下的那100块，要分摊到各个环节，比如厂商供药的成本、流通成本等。

　　根据统计计算，医院的收入中，每年药品收入占医院总收入的30%到50%。而医院的这部分药品收入，医保支付的是大头，老百姓支付了小头。试点改革后，把15%药品加成取消，老百姓和医保都不需要再去支付这部分药品加成费用了，相应地，公立医院的收入中药品收入这部分便没有了，即医院的整体收入减少了。这就需要通过医事服务费以及其他诊疗费用的上调来补充，而上调部分更多的是通过医保买单，个人支付少一些，以42元医事服务费为例，医保支付40元，个人支付2元。医院的总收入不会改变，医保和个人支付的总费用也不会改变，只是结构有所改变。即以前是支付给药品加成，现在药品加成取消了，多出来的便转移支付给了医事服务费。所以对医保来说，负担并没有加重。

　　刘国恩解释，这样产生的好处就是，在医保（或者说相关财政）总开支不增加的前提下，让老百姓少吃了很多冤枉药，同时通过医事服务费让医生的劳务价值得到了补偿，而医院的收入并不会减少。

　　“医药分开”能否让医生价值回归？

　　很多患者会问，42元的医事服务费是怎么算出来的？为什么医院和政府都没有给出详细的计算清单？试点扩大后，这个数字会不会有所变动？

　　“不能仅仅盯住目前这42块钱的费用，因为这只是暂时的一个‘平衡’算法下的数字，就像友谊医院的试点改革一样，是一个试验数字。”刘国恩举了个例子，假设一个医院一年的总收入为一个亿，其中大概有五千万是药品收入，另外五千万是非药品收入，如果药品收入里面有15%是加成得到的，那么此次试点改革取消掉的15%药品加成（约合750万），便需要医事服务费上调来平衡。但其实，调整的不仅仅是医事服务费，还有其他部分，比如床位费、诊疗费、手术费、住院费等等。所有这些调整部分，包括医事服务费，一共增加的幅度，以不超过取消的药品加成的损失（上述假设为750万）为上限。

　　刘国恩解释，医事服务费是存在一个空间的，这个空间有可能是42块，也有可能是32块或者52块，因为医事服务费是要与床位费、手术费等费用一起，构成一个比例，这个比例既可以上调也可以下调，只要这些比例加起来上调的空间，相当于医院药品加成15%损失的那一部分即可。因此，目前这个42块，只是根据友谊医院和朝阳医院改革，暂时小范围估算的一个数字。

　　“未来随着医改在全北京市的扩展，42块是极有可能调整的。”刘国恩说，医改的相关专家将要通过好几年，分析研究大量的试改数据，科学认定每个诊疗项目的真正价值，进而给出一个合理的价格。

　　“不管是挂号费，还是诊疗费和手术费，价格实际上还是偏低，沿用了20年以上都没有变化。随着经济增长，提高的只有药费。这种收费结构难以体现医生个人的价值。如果能减少药费、检查费，提高诊疗费，医生的工作积极性也会很好地体现出来。”友谊医院普外科副主任医师赵宁介绍说，“现在挂顶级专家号是100块，报销40元，患者自身只需要负担60元。可能看起来比原来贵了很多，但这要是在国外，一两千美金都不一定能挂上。”

　　市医管局则认为，“医药分开”不仅仅是取消了药品加成，其背后是医院系列体制、机制、服务模式的变化。医管局将次均费用、药占比、患者满意度、抗菌药物使用合格率等纳入绩效考核指标。医院将服务量和患者满意度的考核与医院和科室的收入、医务人员的收入和晋升层层挂钩，有利于医生价值的回归。

　　友谊医院骨科门诊主任医师杨雍称，试点前，他的办公室门口经常堆积很多人，有时候因为病人要求加号最多要看二十四五个病人，一天下来十分劳累，更不愿多说话。“今天的15个号可能挂不满了，要在以往这是不可能出现的。”如今病人少了，他有更多时间与病人交流了，平均每人能有15～25分钟的时间。据医管局调查，88.4%的患者认为专家门诊的交流和解释时间比以前增加了，对医生服务总体满意率也达到了90.2%，“更充分的沟通对促进医患关系也起到了很大作用。”

　　（《小康》实习记者李伟对本文亦有贡献）

　　文｜《小康》特约记者 云萱 北京报道

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