加拿大疫苗丑闻

　　2014年3月，加拿大不列颠哥伦比亚省东部的菲沙河谷地区爆发了麻疹疫情。在此之前，维多利亚·李医生和她的同事已经预见到了这次疫情。麻疹病毒就像一列失控的火车，沿着铁道猛冲下来，站在铁道两旁的人们却根本不知避让：在这里的乡村地区，散落着许多宗教社区——这一地带也因此被称作不列颠哥伦比亚省的“圣经地带”——当地居民多对接种疫苗持反对态度。总体上说，菲沙河谷地区70%的两岁儿童注射了政府推荐的所有疫苗，但在一些地方，疫苗的注射近乎为零。更棘手的是，按照荷兰归正会的传统，一些教堂的神职人员不时地往返于加拿大、荷兰两地。而当时在荷兰，麻疹疫情已经肆虐数月之久，2600人被感染，182人因此住院，还有一名儿童死亡。未接种疫苗的旅客将这种病毒带回加拿大只是时间问题。“我们将密切监控疫情，认真对待每一个病例。”李医生说道。

　　然而所有的警觉还不足以让她应对接下来的各种困难。麻疹是已知的最具传染性的病毒之一，可通过空气传播，即便一个病人离开了房间，这种病毒仍然“阴魂不散”，使感染者出现高热、体虚、类似流感症状及红疹；一个喷嚏可及的范围，如果未加防护，被传染的可能性高达90%；在未接种疫苗的人群中，一个病人平均可使11至18个人受感，这种感染通常发生在病人出现症状一到两周之内。

　　2014年3月10日，当麻疹疫情在不列颠哥伦比亚省奇利瓦克市的奇姆山基督教学校爆发后，菲沙卫生局的应急小组立即转入应急模式，该学校主动封闭了校园，将病人隔离，疫苗接种诊所也在仓促之中建立起来。一连几个星期，李医生每天都和医生、流行病学家和社区负责人碰头，对各个病例密切关注，并试图找出它们之间的关联。她还给焦虑不安的医生和护士打了数小时电话，给他们提出建议。他们中的许多人此前从未见过麻疹，不得不翻出老旧的医学教科书，试图“按图索骥”。自菲沙卫生局宣布疫情爆发后的4个星期，共有超过400人受感，很多被感染者是儿童——平均年龄为11岁。虽无一例死亡，但形势依然不容乐观，同时还发现了3例肺炎、1例脑炎以及1例发热性癫痫。从公共卫生的角度来看，防疫之战，初战告捷。而在未接种疫苗的社区里，仍有人受到感染。实际上，受感染者中只有4人不是“圣经地带”的居民，且只有1人注射了医生开列的所有药品。

　　一个半世纪以前，麻疹还是一种同伤寒一样可怕而常见的疾病，每年有大约30万至40万加拿大人受感。虽然大多数病人能够很快康复，但这种病从来不会“心慈手软”：平均每年，它会将5000人“送”入医院，制造出400例脑炎病例，并可能使50至75人死亡。时至今日，全球每年仍有2000万人会染上这种病，其中多数来自发展中国家。在失明和失聪的病因中，麻疹居于前列。每年它还会夺去14万人的生命，大多数是不满5岁的儿童。

　　在发达国家，麻疹本不应该成为一个问题。两剂量的MMR（麻疹、流行性腮腺炎和风疹）混合疫苗就可近乎百分之百地预防该种疾病，1990年代中期以前，儿童只在1岁之前接受1剂量的注射，但这起不到全面预防的效果。如今的儿童要在7岁时注射第二剂量。2002年，世界卫生组织宣布，全美洲已经连续12个月没有一例新发麻疹病例，麻疹已被完全根除。

　　然而，令人担忧的是，这种疾病眼下正在卷土重来。此外，近年来美洲爆发的每一次麻疹疫情，都是由外来输入造成的。2011年，加拿大魁北克省出现了776例麻疹病例，85%的病人被送入医院接受治疗，其中有60人发生了“严重的并发症”。2014年，美国爆发了近20年来最严重的麻疹疫情，27个州共计有644例病例。几乎所有病例都拥有相同的病因：病人要么未接种疫苗，要么注射的疫苗剂量不够。

　　类似于不列颠哥伦比亚省“圣经地带”这种反免疫接种的“禁地”，是使加拿大免遭毁灭性流行病打击的防疫装甲上的裂缝，但至少发现并隔离它们并不那么费事。然而随着疫苗的一些不太确定的缺陷被曝光，在好莱坞名人、阴谋论者以及另类医疗从业者的推波助澜下，主流人群开始对疫苗产生忧虑，加拿大只有安大略和新不伦瑞克两个省在法律上要求父母为孩子接种疫苗，否则学校将不予接纳入学。然而这两个省在查验父母是否遵从这一法律要求方面做得还远远不够。

　　加拿大14个省、区及联邦的卫生主管机构官僚作风严重，甚至不清楚人们接种了什么疫苗，孩子们在哪里接受注射、由谁注射。一般来说，公共卫生机构、校园诊所或家庭医生都可提供疫苗接种服务。尽管经过10年尝试，投入了数亿美元，这个国家仍没有建成切实可行的、全国范围的疫苗电子注册系统。

　　就这样，于1970年至1992年出生的数百万加拿大成年人，进入了“不完全预防”的雷区。他们早过了注射第二剂量MMR混合疫苗的年龄，却并未获得天然免疫能力——在没有注射疫苗的情况下，暴露在疾病中的人们可获得这种能力。由于接种的效果相对较小，反疫苗人士的反对运动愈演愈烈。这些人要么太懒不愿接种，要么是对自己拥有的免疫力颇具自信。他们不知道的是，一些人类早已征服的疾病，如腮腺炎、百日咳等，正在死灰复燃。皇后大学医学院传染病部门的主管杰拉德·埃文斯表示：反接种运动可能是人类健康的最大威胁之一。而要应对这一威胁，需要每个人的努力。“如果爆发一场疫情，感染者达500到1000人，最终会发生什么呢？你将看到有人死去，也会看到一些不太常见的并发症。”埃文斯将此归咎于人们对疾病的蓄意无视。

　　故意使人体接触病毒，从而获得免疫力的实践至少已经有1000年的历史。现代疫苗的起源可追溯到爱德华·詹纳。1796年，这位英国医生开始用牛痘——一种挤奶女工与受感染的牛乳房接触后得的疾病——来预防致命的天花。不过，“邀请”一种小的疾病“进驻”人体，从而抵御一种更大疾病的理念，从未被完全认可。人们对于瘟疫充满了恐惧与疑惑，历史上不乏此类例子。以1885年的蒙特利尔为例，当时的一批劣质天花疫苗引起了一系列过敏反应，从而点燃了当地法裔具有民族主义色彩的反接种运动之火，人们觉得这是英裔打算毒害他们。接踵而至的是一场发病两万例的天花疫情，2700人死亡，超过85%的受害者不到10岁。

　　今天的反接种运动似乎在重演历史。1998年的一项研究认为MMR疫苗与孤独症存在关联，可后来没有人能够证实这一结果，但此时，谎言已甚嚣尘上，并在与其他疫苗相关联的许多传言和阴谋中被夸大，但这些谎言没有丝毫的科学依据。

　　在美国，反接种观点的传播极具戏剧性。尽管各州都要求儿童入学前就要接种MMR疫苗及其他疫苗，以预防常见的儿童疾病，可各州又赋予人们因医学或宗教原因而免于接种的权利，如今有20个州允许家长仅仅以“个人信仰”为理由不给孩子接种疫苗。美国疾控中心报告称，在过去的4年里，提出免于接种申请的家长飙升了37%，在密歇根、佛蒙特、俄勒冈和爱达荷等州，有超过6%的幼儿园儿童目前没有接种疫苗。新泽西州州长克里斯·克里斯蒂近来也鼓吹，“父母们需要具有在各种事物之间做出抉择的能力。”

　　对于上述数字以及政客的言论，加拿大人可能不屑理会，只把它们看作美国人可以拥有荒唐个人权利的一种证据——就像美国法律允许持枪者携带突击步枪进餐馆一样。不过加拿大人没有理由嘲笑美国人，安大略省和新不伦瑞克省虽然“强制”父母给孩子接种疫苗，但又给他们提供了同美国类似的“豁免权”，且取得这种权利同样简单。在多伦多，自愿退出接种MMR疫苗和DTP（白喉、破伤风、百日咳三合一）疫苗的学生比例达两位数的公立学校达十几所。其中一所小学的比例高达39.5%——根据加拿大公共卫生局发布的数据，2012年有4500个加拿大人感染百日咳，其中多为儿童。

　　民调机构Mainstreet Technologies今年2月公布的一系列调查结果显示，安大略省和萨斯喀切温省20%的受访者、阿尔伯塔省21%的受访者认为MMR疫苗会导致孤独症——这是一种被研究者屡次彻底否定的观点。尽管上述三省的大多数受访者认为，学校和幼托机构应该拒绝接收未接种疫苗的学生，可人们对于“家长对孩子接种疫苗与否有最终决定权”持强烈支持态度——阿尔伯塔省为56%、萨斯喀切温省为55%、安大略省为30%。

　　但是对于那些相信接种疫苗具有无可争辩的好处的人——这部分人事实上包括所有的卫生专业人员和大部分普通民众——很难理解为什么连这样的问题也需要争辩。因此便出现了一种将反对接种疫苗的人描绘成宗教人士或反对科学的边缘群体的倾向。然而对儿童接种持敌视态度的人也只是极少数。一项新研究发现，对反对接种者进行归类并不恰当：他们没有相同的人口特征、政治信仰、宗教或文化观。

　　对反接种者进行研究时，媒体的作用也受到了关注。媒体报道和公众教育会让人们高估获准不接种疫苗者的人数，实际却是在破坏防疫事业。接受免疫注射被视为一种低风险的社会公益行为。但当人们意识到有人不肯做出贡献时，他们为公众利益做贡献的动力也会降低。

　　研究人员称反对接种疫苗的中坚分子的数量没有多少变化，倒是那些被他归入“轻度犹豫”之列者的数量在增加。“更多的人不知该如何是好，网上骇人听闻的信息太多了。”儿科教授、疫苗学专家斯考特·霍尔珀林如是说。对付这类人的主要方法是聆听，而非说教。“人们犹豫是有原因的，”他说，“你必须弄懂他们的忧虑所在。”他见到的“犹豫者”中，有大约一半的人同意对他们的孩子立刻注射疫苗，剩下的人则需要更多时间来考虑是否让孩子接种疫苗。霍尔珀林表示，重要的是医学界不要放弃他们。“这些人不是反对疫苗，他们只是认为自己不需要疫苗，我们必须要让这些人明白这样一个事实：与这些疾病不‘见面’是件好事情。你为房子投了火险，但并不意味着要放一把火。”

　　大卫·洛佩克是一位定居华盛顿的咨询顾问，专攻风险沟通。他说卫生行政机构在两个主要方面做得很失败：一是没有在10年前疫苗导致孤独症的论调刚出现时，就对其进行严词反驳；二是近些年来对于人们对疫苗的担心不甚关注。洛佩克强调，在一个政府丑闻和公司违法行为频出的时代，公众的不信任感并非毫无根据。卫生官员应该低调、迅速且客观地对各种质疑进行辩驳，并赢取信任。“这么做的目的不是为了改变每个人的思想，而是为了改变足够多的头脑，从而提升群体免疫水平。”洛佩克说。

　　10多年前的一份关于免疫的联邦报告显示，加拿大只有79%的7岁儿童注射了两剂量MMR混合疫苗。在拥有最为复杂的跟踪系统的马尼托巴省，2013年的数据仅有76%。在安大略省和大不列颠哥伦比亚省，该数据最近只统计到2012年，据说有88%的同龄儿童接受了充分防护。

　　建立一个全国性的公共卫生监测系统，包括一个疫苗电子注册系统，是加拿大人在2003年的SARS危机中提出的最为重要的建议之一。广泛的免疫监控已在一些富裕国家实施，其中包括澳大利亚和新加坡。2004年3月，联邦政府指定由政府出资的非营利组织加拿大医疗资讯网，开发一套全国性的疾病监测系统。根据正在从事此项目的IBM加拿大分公司的说法，这一项目意味着卫生官员可以“查看个人和全体居民的防疫历史，以及适合或未接种疫苗的客户名单”。自那时起，联邦财政已经在这个项目上花了1.35亿美元。但全加拿大范围的数据库依然是镜花水月，个别省份采用此技术搭建了它们的电力记录系统，阿尔伯塔省以及4个濒临大西洋的省份甚至对此不闻不问。在这个国家的许多地方，人们依然采用数10年前的方法来跟踪接种疫苗的情况——通过由医生填写的黄色纸质卡片，然而是否将信息发送给当地的卫生机构完全取决于父母们。

　　建立全国性数据库的承诺迟迟不能兑现，也使得整个系统的其他问题更突出。城市及社区的疫苗接种覆盖范围之低令人咋舌，但没有办法去确切了解它。数据库的信息不完善，防疫机构也没有权限去采集信息。

　　那些当初被建议注射两剂量的MMR混合疫苗，最终却只注射了1剂量的成年人，是加拿大防疫系统中的一大软肋。皇后大学的埃文斯估计，全加拿大可能感染麻疹的人数占总人口的10%到15%，约为300万至500万人，从而留下了疫情大爆发的潜在可能性——因为他们不到1岁，或者因为他们不能或不愿接种疫苗，又或者因为他们只注射了一剂量的疫苗，未能做到完全预防。光是找出这些年轻的成人并让他们注射疫苗就是一项极为艰巨的工作。因为年轻的、身体健康的成年人不会有规律地去看医生，无法同他们取得联络。对于这一防疫软肋，棒球迷们已经不再陌生。本赛季到目前为止，已经有20多名美国曲棍球联合会（NHL）的球员感染了腮腺炎，他们中的多数人没有注射第二剂量的MMR混合疫苗。

　　加拿大没有制定全国性的免疫战略——所有省份都会针对各种常见的儿童疾病进行疫苗接种工作，但在哪些疫苗可免费接种以及何时接种何种疫苗方面，各省不尽相同。这是免疫工作的另一处明显不足，因为病毒传播不具边界，一个周围有少数“不完全预防”者的社区，如果群体免疫工作做得不够好，就有可能爆发大规模疫情。

　　如今，人们已开始着手处理上述问题。渥太华医学研究所已经开发出了一款免费的智能手机APP——ImmunizeCA，这款APP可储存接种信息，提醒家长何时该带孩子去接种疫苗，并对其所在区域的疫情做出预警。更新的版本还可扫描疫苗药瓶上的条形码，并方便父母们将信息发送至公共卫生机构。此前政府似乎没办法采集到的疫苗接种信息，现在这款APP可以以很低的成本搞定。

　　如果没有疫苗，我们在抵御21世纪的疫情时，第一道防线仍将是19世纪时采用的隔离感染者及接触者追踪等做法。维多利亚·李医生和她的团队都清楚，在菲沙河谷，疾病再次来袭只是时间问题。“遗憾的是，由于没有接种疫苗，易感人数非常之多，下一次疫情可能比这次更加凶险。”

　　2014年麻疹疫情爆发期间，因为担心激怒人们，李医生的团队决定不去强力推广疫苗接种。一位有荷兰归正会背景的医学专业人士被指定为中间人，同当地的宗教社区取得联系。疫情平息后，医学官员甚至出席了在奇姆山举行的一次科学展览。展览会上有疫苗接种历史以及根除天花的展示，但没有一条从正面描述当下疫苗的内容。即便亲身经历了严重的麻疹疫情，也不足以使那些对疫苗持怀疑态度的中坚分子转变立场。

　　只要反接种运动依然强劲，而集体反应依然软弱无力，加拿大面对的另一次疫情大爆发的悲哀现实就不会改变。历史证明，流行病确实能解决一部分问题，催促那些对是否接种疫苗犹豫不决的人，以及习惯性懒惰的人到最近的诊所接种疫苗。“恐惧不是一个好的激励因子，但有时候确实管用。”达尔豪斯大学的斯考特·霍尔珀林说道。然而这是以破坏、损伤，有时甚至是夺去儿童或成年人性命为代价的。“我们需要做点儿什么，让接种疫苗成为人们的DNA，”霍尔珀林说，“疫苗是人们所需要的，是他们的权利之一。”而现在，太多的家长抛弃了孩子们拥有的这项权利。

　　吉娜·巴克、乔纳森·盖特豪斯/文 张文智/译

　　[译自加拿大《麦考林》]

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