伤后可否『了无痕』

　　每个人在生活中都可能因为意外造成皮肤创伤而留下明显瘢痕，如发生在暴露部位（特别是颜面部），容易对外观、生理功能和心理状态产生重大影响。

　　瘢痕分为病理性瘢痕和正常瘢痕，正常瘢痕是指质地上与周围皮肤相近的不明显疤痕；病理性瘢痕又称异常瘢痕，是相对于正常瘢痕而言的，通常包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。本文所介绍的瘢痕主要指病理性瘢痕。

　　病理性瘢痕是整形外科和烧伤外科的常见疾病，也是难治性疾病。瘢痕是在伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间较量的结果，伤口的愈合依赖于瘢痕组织胶原的产生和沉积。如果胶原的合成代谢与降解代谢之间失去平衡，胶原的合成明显超过降解，胶原纤维大量增生，局部的结缔组织堆积，就会出现隆起于皮肤、形状各异、质地硬韧的红褐色肿物——病理性瘢痕。

　　病理性瘢痕的发生与皮肤张力、部位、年龄、皮肤色素、感染、异物和遗传机制等有着密切关系，较易发生在创口或切口张力较高的部位，其发病与切口张力大小和张力方向有关，除眼睑、阴茎和阴囊较少发生外，身体其余部位差异不明显。

　　这类瘢痕还易发生在处于生长发育期的青少年和肤色深的人种，如黑人就较易出现比较重的增生性瘢痕。感染和异物刺激因素导致的炎症反应、过敏、缺氧、内分泌紊乱及生物化学因素对损伤部位的持续作用是导致增生性瘢痕的诱因。我们常常听身边人说，为什么同样的伤，人家就是个小伤疤，时间久了都看不到了，而我却是这么大的疤痕，丑死了。如果排除伤情的因素，这就是瘢痕在每个个体上表现不同，其形成与遗传及家族史有着密切关系。

　　不同性质和类型的瘢痕治疗方法不同，正确分类瘢痕并选择适当的治疗方案有助于提高疗效。下面就对瘢痕治疗方法给大家做一个简单介绍：

　　手术治疗

　　手术的目的在于缩小瘢痕范围。外科手术切口方向走行与体表张力线方向一致有助于减轻瘢痕增生。对于较重的增生性瘢痕，尤其当伴有功能障碍或形态改变时，手术治疗是首选方法。通常认为瘢痕的成熟期可达1年，因此对没有严重功能障碍的增生性瘢痕不应该过早行手术治疗。

　　而对于瘢痕疙瘩，由于其单纯手术切除的复发率可达45％～100％，因此多推荐手术切除与其他疗法联合的方法，包括术后局部激素治疗、同位素治疗等。

　　目前常用的瘢痕手术治疗方法主要有瘢痕切除后皮瓣修复、自体断层或全层皮片移植等。手术切除的缺点在于术后会形成线状切口瘢痕，浅表性瘢痕一般不选择手术治疗。

　　激光磨削疗法

　　目前临床上应用较多的有脉冲染料激光、点阵激光、光动力疗法等，由于激光能量高，定向好，易于控制深度，可取得精细的磨削效果。

　　脉冲染料激光可使瘢痕缩小，变软。

　　点阵激光是一种侵袭性低的激光磨削技术。其利用局灶性光热作用原理来修复浅表性瘢痕，即在一定能量密度下，激光光束能经过表皮穿透到真皮，激光经过的组织部位会因为吸收激光能量而产生热量，从而形成热变性区或形成真正的孔径，这种损伤均会启动皮肤的修复程序；如果这些光束排列成点阵状，则刺激较均匀，最终导致表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，非常适合凹凸不平或色素不均的浅表性瘢痕的治疗。

　　外用药物

　　外用药物目前常采用复方肝素钠尿囊素凝胶、积雪苷霜软膏及硅酮相关分子制剂等，其具有松解软化瘢痕作用，对已形成的萎缩性癜痕也有改善质地和症状的作用。特别值得一提的是硅酮相关分子制剂，临床应用证实可明显改善瘢痕的外观、质地及痛痒感。

　　作为瘢痕预防和治疗的一线措施，目前市场上有多种硅酮类瘢痕治疗材料，包括：硅酮凝胶、硅酮气雾剂、硅酮类瘢痕贴及硅酮胶膜等。研究表明其抗瘢痕机制与其封闭作用和水合作用有关，可抑制成纤维细胞增殖及胶原形成，避免过量纤维组织形成，进而抑制瘢痕增生，且具有显著的临床安全性，故广泛应用于各种类型的瘢痕，最常见的不良反应有皮肤干燥、皮疹等。

　　局部注射

　　激素皮质类固醇类是目前治疗瘢痕的二线措施之一，对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有较好的疗效。近年来的研究表明，其作用机制可能与通过减轻瘢痕成纤维细胞增生、减少胶原合成以及抑制炎症介质等有关。临床上常用的是瘢痕局部注射曲安奈德，可与稀释的利多卡因同时注射减轻疼痛。该方法主要并发症包括局部皮肤色素沉着或减退、病灶周围毛细血管扩张，若注入正常组织可能引起瘢痕周围组织萎缩等。

　　压力疗法

　　压力疗法适用于瘢痕面积大，不适宜放疗或局部药物治疗者。压力疗法治疗原则是“一早、二紧、三持久。”一早：尽早开始压迫治疗；二紧：就是在不影响肢体远端血运及患者能耐受情况下，越紧越好，至少15毫米汞柱的压力才能促进瘢痕的成熟；三持久：就是持续性、长期压迫治疗。主张一天24小时连续加压，压迫治疗时间不得少于3个月，一般应达半年以上。主要使用环形弹力套、弹力绷带、压力衣等方法加压。面部和儿童使用压力疗法治疗瘢痕对其生长发育会有一定影响。

　　放射疗法

　　放射疗法治疗瘢痕有上百年的历史，通常作为手术后预防复发的辅助疗法。

　　综上所述，随着人们生活水平的提高，对美的要求也越高，瘢痕治疗的需求也越来越迫切。目前多途径联合治疗是最有效的策略。我们期待将来医药技术的发展能给瘢痕的治疗带来新的突破。

　　而对于瘢痕的防治，应将预防措施寓于治疗之中，防治结合，特别注意以下3方面：

　　◎创伤后及早采取干预措施促进创面的早期愈合。

　　◎创面愈合后积极采取预防措施抑制瘢痕形成。

　　◎瘢痕成熟后根据不同类型进行综合治疗。

　　重庆第三军医大学西南医院整形外科博士 郭锐

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