变化多端的心绞痛应对7策

　　心绞痛是冠心病最常见的临床表现之一，通常见于冠状动脉（冠脉）至少一支主要分支直径狭窄在50%以上的患者，少数由于冠脉痉挛所致。当体力活动、情绪激动、受冷、饱餐或精神紧张等情况下，人体对心脏需求增加，但狭窄的冠脉其血流不能满足心肌代谢的需要，遂导致心肌发生急剧的、暂时性的缺血缺氧，严重的可伴有心功能不全和/或心律失常，但没有心肌坏死，此时临床上就会出现心绞痛的症状。典型的心绞痛常表现为阵发性的胸骨后或心前区压榨样或窒息样疼痛，持续数分钟，偶尔达十多分钟，往往经休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。有时疼痛可向左上肢尺侧放射，偶尔向右臂或双上肢放射，少数可表现为颈部或下颌部疼痛。

　　常见4种类型

　　由于心绞痛临床表现变化多端，其产生的机制也不尽相同，大致可分为稳定型、自发型、不稳定型和混合型等几种类型。

　　1.稳定型心绞痛：是指心绞痛发作时的临床症状，其程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化者。如某病人上5层楼，走到4层即出现心绞痛，经休息5分钟或含化硝酸甘油1片胸痛立即缓解，每次发作症状相似，这种情况至少持续数周以上可称为稳定型心绞痛。因为这种心绞痛发作常与体力活动和劳力相关。因此，也有人把它称为稳定型劳力性心绞痛。大多数冠心病心绞痛属于劳力性心绞痛。

　　2.自发型心绞痛：与劳力性心绞痛相反，心绞痛发生不在体力活动时，往往发生在安静或休息状态下，如在夜间睡眠中发生胸痛，心绞痛发作时起来走一走，活动一下，胸痛反而缓解（但若是劳力性心绞痛发作时继续运动不仅不能缓解症状，甚至更严重）。这种自发型心绞痛其发生机制可能与冠脉痉挛有关。绝大多数情况下，心绞痛发作时心电图常表现为暂时性ST段下移压低。在自发型心绞痛有些患者胸痛发作时，心电图ST段不但不压低反而呈一过性升高，这种心绞痛称为变异性心绞痛。与劳力性心绞痛相比，自发型心绞痛胸痛时间一般较长，程度较重，且不易被硝酸甘油所缓解。在劳力性心绞痛患者经常服用的β阻滞剂如普奈洛尔、美托洛尔，不仅能缓解症状也能改善预后，但必须指出，对于因冠脉痉挛引起的心绞痛，服用β阻滞剂不仅无效，且有可能因加重冠脉痉挛使症状加重，应服用钙通道阻断剂，如硝苯吡啶（心痛定），缓解胸痛。

　　3.不稳定型心绞痛：是指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种临床状态。根据临床表现大致可分为以下几种类型：

　　（1）初发型心绞痛：一般指患者过去从来未发生过心绞痛，而新近（一般指1个月内）发生劳力性心绞痛。本型也包括以往有过劳力性心绞痛患者，已数月不发作心绞痛，现再次发作，且时间未到1个月者。

　　（2）恶化劳力性心绞痛：指在原来稳定型劳力性心绞痛基础上病情进一步恶化，包括症状加重、发作渐趋频繁、持续时间加长，可由越来越轻的活动所诱发，甚至发生于静息时，含化硝酸甘油不易缓解。如原来上4层楼才发生的心绞痛，现在上2楼即出现症状；原来每次发作历时5分钟现在延长至10分钟；原来含化1片硝酸甘油即能缓解，现在需2片才行；原来每周发生2次心绞痛，现在变为每天发作等，表明病情恶化。

　　（3）梗死后心绞痛：指患者心肌梗死后又出现心绞痛症状者。

　　既往将冠脉痉挛引起的自发性心绞痛归属于不稳定性心绞痛，近年来有人将它归属于稳定性冠脉疾病的范畴内。

　　4.混合性心绞痛：指劳力性与自发性心绞痛并存者。

　　由此可见，心绞痛临床表现变化多端，可出现多种类型的心绞痛。此外，心绞痛并非冠心病专利，有时也见于主动脉瓣狭窄和/或关闭不全、肥厚型心肌病等其他心血管疾病，必须加以鉴别。

　　目前把不稳定性心绞痛和急性心肌梗死（包括心电图ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死）统称为急性冠脉综合征。不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死主要区别在于前者没有心肌坏死的证据，而后者不仅有心肌坏死的证据，如心肌肌钙蛋白和心肌酶升高外，其临床症状和病情常更为严重。

　　冠心病心绞痛诊断不难，中年以上（近年来有年轻化趋势），尤其是伴有高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟和有冠心病家族史的人，具有上述典型临床表现者可基本确定心绞痛的诊断，尤其发作时有暂时性ST-T改变，含化硝酸甘油立刻见效者。对可疑者医生根据患者具体情况，必要时可选择作24小时动态心电图、运动平板、放射性核素和超声心动图等检查，也可施行冠脉CT或冠脉造影以明确诊断。

　　7个应对措施

　　劳力性心绞痛发作时，最好是马上舌下含化硝酸甘油片或服用速效救心丸、复方丹参滴丸或麝香保心丸等有效中成药，立刻停止运动，原地休息，待症状缓解后才开始活动。故笔者建议有心绞痛的患者最好随身携带上述药品，若带有阿司匹林更好，以防不测。预防心绞痛发作关键措施包括：

　　1.长期服用阿司匹林等抗血小板药，预防心肌梗死；

　　2.服用调脂药把低密度脂蛋白胆固醇控制在低于2.6毫摩尔/升，若能降到1.8毫摩尔/升更好。常用的以他汀类为主，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等，该类药物具有抗动脉粥样硬化、减少心梗和死亡的作用；

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂即普利类药物，如贝那普利、福辛普利和培哚普利等，若对普利类有干咳等副作用者，也可改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂替代，即沙坦类药物如坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等，本类药主要用于改善心绞痛的预后；

　　4.β阻滞剂即洛尔类药物，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，具有缓解症状和改善预后的作用，但这种药不用于冠脉痉挛引起的心绞痛；

　　5.钙通道阻断剂包括二氢吡啶类即地平类，如氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、乐卡地平等，以及非二氢吡啶类的维拉帕米和地尔硫卓等，主要用于缓解心绞痛症状；

　　6.长效硝酸酯类，如单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等用于预防心绞痛发作；

　　7.中医中药，辨证施治，常以活血化淤和芳香温通为主的中药。

　　此外，减肥、戒烟、限酒、低盐、清淡饮食、适当运动、劳逸结合和愉悦的心态等均十分重要。若伴有高血压应服用降压药，将血压控制在140/90mmHg以下，若能控制在135/85mmHg可能更好；若合并有糖尿病应将空腹血糖控制在6.0～7.0毫摩尔/升，而餐后2小时血糖控制在8.0～10毫摩尔/升为好。若经过上述规范化治疗后症状没有缓解，则建议冠脉造影，必要时采取冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术。不稳定性心绞痛属于心血管急诊，应立即到医院诊治，由医生决定治疗方案。

　　中山大学附属第一医院心内科教授 陈国伟

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