“以药养医”时代终结

　　4月8日，北京市多家医疗机构进行系统转换，声势浩大的北京医药分开综合改革就此拉开帷幕。

　　3月22日，北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》。4月8日，北京市多家医疗机构进行系统转换，声势浩大的北京医药分开综合改革就此拉开帷幕。此举宣告，一个“以药养医”的时代正在成为过去。

　　如今，改革启动已半月有余，那么，这场改革当初因何出发，改革的目的是什么？截至目前，改革的效果又怎样，是否和改革初衷相一致？

　　价格补偿机制被重塑

　　在之前的医疗价格体系中，“以药养医”的现象普遍存在，大型设备检查项目价格较高，患者药品费用支出较大，而医务人员的技术性劳动支出所取得的收入相对较低。这样一来，医务人员没有因自己的劳动和服务取得同等回报，医院依靠赚取医药销售的差价实现创收，一个“以药养医”的生态系统便诞生了。

　　有数据显示，2015年北京市医疗机构医疗服务项目收入中，检查、化验和卫生材料收入占到66%，而诊查、手术、治疗、护理等与医务人员诊疗服务质量密切相关的项目收入仅占34%。根据北京市卫生计生委和北京市财政局对市属和区属部分医院进行的项目成本核算，目前北京市75%的服务项目价格低于成本。

　　不仅如此，医疗资源在不同等级的医院之间也没有实现合理分配。在医疗水平较高的三级医院，经常是人满为患，不论是大病、重症，还是小病、开药，患者常常会涌向这里，这和三级医院重点针对大病、重症的定位不一致。如此一来，二级医院、一级医院的医疗资源就没有很好地发挥分流作用。

　　可见，医疗资源的合理、均衡配置实为必要。本次医改的目标，便是打破通过开药来实现“创收”的“盈利模式”，通过合理的价格引导，对医疗机构、医务人员的服务进行价值补偿，为公立医院建立起科学合理的医疗服务价格补偿机制。

　　有业内人士也指出，改革医疗服务价格形成机制是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是国家重点部署的价格改革任务。国家对改革的思路、目标、路径、时间表都有明确的要求和具体的部署，改革的核心就是要改变公立医院的补偿机制。

　　这样一来，公立医院的收益方式，由过去的卖药品、用耗材、大检查、多化验等，转换成通过提供科学合理优质的诊疗服务，为病人服务的宗旨被强化了。

　　北京市医改政策的落地是对国家医改政策的积极响应，北京市《医药分开综合改革实施方案》的制定，是以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)及《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)为依据。

　　《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)则强调，“要取消药品加成(不含中药饮片)，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。”“按照‘总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位’的原则，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。”而这样的改革思路在北京市医改政策中均有所体现。

　　系统性改革启程

　　通过适当的价格引导重塑补偿机制，需要多方面的改革措施同时推进，这样的改革必然是全面的、系统的、持久的。

　　在《医药分开综合改革实施方案》明确的多项改革任务中，“取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费”受到极大关注。该措施要求：参与本次改革的医疗机构全部取消药品加成(不含中药饮片)和挂号费、诊疗费，所有药品实行零差率销售，设立医事服务费(医事服务费标准见附件)，实现补偿机制转换。该措施的目的在于转变公立医疗机构运行机制，规范医疗行为。

　　医事服务费是北京市医药分开综合改革的创新做法，其实，早在2012年已经有5家北京市属综合医院开展医药分开改革试点。试点虽然已经推进一段时间，但在大多数患者眼里医事服务费仍然是陌生的。

　　在不少患者看来，4月8日后去医院就诊时，挂号费被医事服务费替代，而且挂号的费用大大提高。事实上，医事服务费并不是挂号费的替代品，而是有着更为深刻的含义。医事服务费主要用于补偿医疗机构运行成本，体现医务人员技术劳务价值。目前，北京市医保基金将医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内。

　　据北京市卫生计生委有关负责人介绍，“医事服务费实行定额管理，相当于打包付费，有促进医疗机构降低相关成本的激励作用，从而遏制药品加成政策中鼓励医疗机构多开药、开贵药的倾向。”不仅如此，“医事服务费可以实现不同层级医疗机构和不同层次专家的分层定价，促进分级诊疗和院内层级就诊，促进医疗服务资源的优化配置和合理利用。”即医事服务费在促进医疗资源配置过程中发挥重要作用。

　　还有，规范医疗服务价格也是本次医改的重点内容。该项改革在“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则的指导下进行，降低大型医用设备检查项目价格，提高中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系，首批选择435个项目进行价格规范。该项措施的目的在于逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。

　　此外，实施药品阳光采购，要求对目前常用的4971种药品，在阳光采购平台统一采购，以及改善医疗服务、加强成本和费用控制、完善分级诊疗制度、建立财政分类补偿机制、加大医保保障和支付方式改革力度，同样成为医改的必要组成部分。

　　政策效果初显

　　从4月8日改革落地至今，患者、医务人员对医改的效果已经有所体会。根据北京市医管局对市属22家三级医院的患者满意度调查，96%以上患者对此次医改表示支持。有医务人员指出，由于本次医改更加注重医务人员的劳动价值，医务人员对改革是十分支持的，站在患者角度考虑，降低药品和检查的费用支出，通过注重医务人员服务价值可以优化患者就医体验，对患者也是有利的。

　　不过，也有患者表示，相比之前几元、多则十几元就可以挂到三级医院专家号，现在的医事服务费比之前涨了好几十倍，有点接受不了。当然，改革无法使所有患者在短时间内适应，部分患者的主观感受并不等同于医改的无效。

　　从患者医药费用支出变化效果看，本次医改本着费用“总量控制，有升有降”的原则，对医疗服务价格进行规范，包括综合医疗服务类(床位、护理等)125项、影像学诊断类(CT、核磁等)185项、中医医疗服务类(针灸、推拿等)96项、临床手术治疗类(阑尾切除术等)26项和临床物理治疗类(放疗等)3项，共计435个医疗服务项目价格被有升有降地调整。

　　具体来看，医疗费用价格水平体现为“一升两降”：床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格上调，如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元；CT、核磁等大型设备检查项目价格下降，如头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400-600元；还有，取消药品加成和药品阳光采购同样降低了药品价格。

　　这些调整措施已经实施，那么效果如何呢？

　　北京市卫生和计划生育委员会监测数据显示，从4月8日起至4月21日，三级医院的门急诊次均药费为229.8元，与去年同期相比减少7.3%；二级医院的门急诊次均药费为170.9元，与去年同期相比减少11.5%；一级及社区的门急诊次均药费为222.1元，与去年同期相比减少2.9%。

　　在阳光采购方面，药品阳光采购平台累计订购金额26.1亿元，减少药品费用约2.2亿元。再加上取消15%的药品加成，患者看病负担平均下降20%。

　　根据监测结果，北京医药分开综合改革启动后，医疗总费用没有明显变化，医疗服务费用略有升高，检查费用有所降低，药费下降明显，药品占医疗费用的比例呈下降趋势，以上情况符合此次改革“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的预期，业内人士分析道。

　　从不同患者的情况看，由于所接受的检查不同，在医院开出的药品不同，接受的医疗服务更是不同，所以对医改的效果体验有所差异。

　　北京市中国中医科学院望京医院医务处处长赵勇认为，由于改革刚开始推进，患者在短时间内最大的体会可能就是挂号费贵了，其实，由于大型检查项目费用以及药品价格有所下降，从长远来看，患者还是受益的。一位在中日友好医院接受了核磁共振检查的患者称，之前做该项检查需要将近1000元，现在只需要600多元，医改后节省了很多检查费用。

　　从不同等级医院分流效果看，根据北京市卫计委监测数据，4月8日至15日期间，监测单位总门急诊量为288.9万人次，比去年同期减少12.7%。三级医院门急诊量为211.4万人次，与去年同期相比减少15.4%。二级医院总门急诊量为59.1万人次，与去年同期相比减少7.1%。一级医院及社区服务中心门急诊量为18.5万人次，与去年同期相比增加4.9%。就诊量和就诊结构的变化，符合制度设计中分级诊疗的目标。

　　监测还显示，副主任及以上医师就诊人次为58.7万人，与去年相比减少14.8%，知名专家就诊人次为18.2万人，与去年相比减少14.6%。可见，医事服务费发挥了很好的价格调节作用，医改分流效果开始显现。

　　从医疗服务提升效果看，服务质量已经有所提高。《新产经》记者走访发现，自4月8日以来，在北京市朝阳医院、宣武医院等北京市多家医院都可以看到志愿者或者医务人员为患者解疑答惑的情形，他们为患者耐心讲解医改后就医流程等方面的变化，提高了患者的就医体验，保障了医改的顺利进行。

　　部分医院推行的门诊化验全时段抽血、大型检查分时段预约、中草药和代煎汤药配送到家、综合导医等措施受到了患者的推崇。根据北京市医院管理局的要求，今年4月底前，市属22家医院都将全部开通自助机缴费功能。还有今年3月底，北京市医院管理局推动22家市属医院设置临床药师及用药咨询中心，向患者宣传合理用药知识，为患者提供政策宣传和解读等。

　　与此同时，更多便民措施正在不同医院推广。在北京同仁医院的医药分开综合改革中，提出了专病药师门诊、抗凝治疗会诊中心、特殊装置药品床旁教育、临床药师出院带药教育、药学科普教育、处方前置审核（6月底前完成）6项服务措施；北京天坛医院则开设医师药师联合门诊，方便患者进行咨询；北京中医医院一方面对患者进行更多的煎煮中药等方面的细节指导，另一方面为患者提供更多的养生保健服务。

　　改革只是刚刚开始

　　本轮北京市医改提出了这样一个具体指标：到2017年底，以行政区为单位，公立医院药占比(不含中药饮片)力争降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下；到2020年上述指标得到进一步优化，公立医院医疗费用增长稳定在合理水平。

　　这样的目标能否实现，医药费用结构良性变化、分级诊疗分流趋势向好、医疗服务质量提升等效果能否继续保持现有态势，更加注重医务人员技术劳动价值的价格补偿机制能否顺利运行，以上这些还是未知数，需要各项政策的相互配合与平稳推进。改革只是刚刚起步，更多医改效果正在被期待。

　　一位受慢性病困扰、经常去宣武医院做检查和开药的老人向《新产经》记者说道，最近医院的志愿者服务和便民服务就挺好，给自己带来了很多便捷，不知道改革在推进了一段时间之后，这样的服务还会不会持续，希望一直继续下去。

　　这位老人的心声，间接地表达了很多患者对医改的更多期许，改革之后，需要达到的效果是，使患者支付更少的医药费用、接受更高质量的医疗服务。看病方便、有效是患者的需求，也是医务人员价值的最大体现，这份高要求注定了医改是一项系统性工程，在改革过程中不论遇到多大阻力，都需要坚持下去。

　　本次以重塑医疗价值为核心的改革，还被赋予了更多意义，因为北京市医改不论取得何种效果，都是全国其他地区进行类似改革的一个范本。一项针对全国31个省市自治区、136家医院、8万多名医护人员进行的调查显示，80%以上的医护人员都认为现有的医疗价格没有体现医护人员价值。因此，北京市的医改效果还在被更多地区的更多患者、更多医务人员期待。

　　文／《新产经》记者 郝艺

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