“非典型”的1.5型糖尿病

　　它属于1型糖尿病的范畴，但临床表现介于1型和2型糖尿病之间；它具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，又容易被误诊为2型糖尿病。它就是少为人知的、糖尿病分类当中的一类“非典型”的糖尿病——1.5型糖尿病。近年来，我国糖尿病发病呈快速上升趋势，1.5型糖尿病的发病率也越来越高，约占所有糖尿病患者的1/10。1.5型糖尿病经常被误诊，治疗效果常常不好。本期名医谈病，就来谈谈——

　　35岁的喻先生是一家外企的职员。近两个月，喻先生感觉到口干多饮多尿，体重也有所下降。于是他去医院检查，被确诊患有“2型糖尿病”。为了控制血糖，喻先生坚持按照医生的嘱咐服用降糖药，同时进行严格的饮食、运动治疗。在服用降糖药治疗的初期，他的血糖控制得很好。可在用药治疗半年后，喻先生发现自己常用的降糖药突然失效，即使加大用药量也控制不住血糖。由于降糖药失去作用，喻先生出现糖尿病酮症酸中毒。为了弄清楚自己的病情，他找到了医生。医生在对他进行细致的检查后，认为他患的不是2型糖尿病，而是1.5型糖尿病。喻先生十分纳闷，他听说过1型糖尿病和2型糖尿病，却从没听说过还有1.5型糖尿病。这是一种怎么样的糖尿病？如何防治？

　　糖尿病也有“非典型”

　　目前，医学界常将糖尿病分为4种，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。其中，1型糖尿病患者多为儿童、青少年发病，2型糖尿病患者多为成年人，妊娠期糖尿病自然是孕妇特有的疾病，特殊类型糖尿病则是和遗传、基因突变、胰腺疾病等因素密切相关。不过，随着临床医学对糖尿病研究的深入，人们又发现了一种特殊的糖尿病，相对1型来讲，其胰岛细胞破坏缓慢而延至成人25～34岁才发病；相对2型，这类患者比较消瘦或低体重，体重指数（BMI）＜21，一般发病半年后自发酮症酸中毒，磺脲类口服降糖药继发失效，临床上习惯将这种糖尿病叫做1.5型糖尿病。

　　1.5型糖尿病的学名叫做成人迟发型自身免疫性糖尿病，从本质上讲，它是1型糖尿病的亚型，是由于免疫破坏胰岛β细胞引起的胰岛素缺乏性糖尿病。前面提到，1型糖尿病常在儿童及青少年时期发病，与自身免疫紊乱有关，而1.5型糖尿病的发病年龄却在18岁以后的成年期，比较特殊，故命名为“成人迟发型”、“自身免疫性”，以区别于一般的1型糖尿病。

　　人体的胰腺上存在胰岛β细胞，胰岛β细胞分泌的胰岛素有降糖作用。1.5型糖尿病患者的胰岛细胞处于一种缓慢损坏的状态中，患者的血糖逐渐升高，慢慢出现糖尿病的症状，比如口干、多饮、多尿和体重下降等，如果没有引起足够的重视和及时干预，胰岛β细胞被破坏的速度会加快，自身分泌的胰岛素越来越少，血糖就可能较正常人成倍升高，引发糖尿病酮症酸中毒。

　　和2型糖尿病一样，1.5型糖尿病患者是在成年后发病，其胰岛功能的逐渐衰竭在早期亦类似2型糖尿病，加之二者临床症状十分相似，所以1.5型糖尿病常被误诊为2型糖尿病，治疗效果也大受影响。

　　发病与遗传和自身免疫有关

　　据调查资料显示，1.5型糖尿病患者占所有糖尿病患者的1/10左右。与其他国家相比，1.5型糖尿病在中国的患病率还是比较高的。中国18岁以上初次诊断的2型糖尿病中，1.5型糖尿病的患病率为6.1%。若以秦岭-淮河为界，则北方地区，该病的患病率高于南方，并呈由东北向西南递减的趋势。

　　那么，哪些人容易患上1.5型糖尿病呢？

　　在某些人的身体里，存在着一些基因，此类基因使得这些人容易患上1.5型糖尿病，可以说，这是一种无法改变的体质。另一方面，由于自身免疫的紊乱，身体内还可能生成一些抗体，这些抗体常常聚集在一起干坏事，向胰岛细胞发起破坏性的攻击，它们被称作“胰岛自身抗体”。

　　总的来说，1.5型糖尿病和遗传、自身免疫紊乱有关，并不是吃出来的病，针对此类病因，人们还没有找到真正有效的根治办法。

　　确诊要具备3个特征

　　1.5型糖尿病与2型糖尿病相比，到底有什么异同？1.5型糖尿病是如何诊断出来的呢？

　　确实，1.5型糖尿病临床表现貌似2型糖尿病，典型症状为口干、多饮、多尿和体重下降，即“三多一少”，但1.5型糖尿病患者多半比较消瘦，其“三多一少”症状比2型糖尿病明显，发病半年内不会出现糖尿病酮症，在短期时间内，可用饮食、运动治疗和（或）口服降糖药控制血糖。

　　然而对于1.5型糖尿病患者来说，自起病半年至数年后，胰岛β细胞功能的损伤逐渐加重，损伤速度比2型糖尿病快得多，自身胰岛素分泌越来越少，口服降糖药可能无效，最终依靠胰岛素治疗。而很多2型糖尿病患者，口服降糖药物也能长期控制血糖。

　　要诊断1.5型糖尿病，必须先排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3个特征：（1）胰岛自身抗体阳性，尤其是谷氨酸脱羧酶抗体阳性；（2）年龄≥18岁；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。另外，测定胰岛功能也很重要——如同时存在胰岛分泌功能减退，包括血清胰岛素或C肽水平下降，则更支持1.5型糖尿病的诊断。

　　【治病解惑】

　　（1）1.5型糖尿病是否会遗传给下一代呢？

　　答：1.5型糖尿病的发生，不只是和遗传因素有关，还跟自身免疫紊乱有关，因此并不会100%遗传。有1.5型糖尿病家族史的人群，只要定期监测血糖即可及时发现问题。

　　（2）1.5型糖尿病是否会转为1型糖尿病？

　　答：从本质上讲，1.5型糖尿病也属于1型糖尿病的范畴，因此不存在转为1型糖尿病的说法。

　　（3）哪些人要警惕1.5型糖尿病？

　　答：符合以下条件的人群如果出现糖尿病，必须警惕1.5型糖尿病：①起病年龄在18岁以上；②起病半年以内口服降糖药物有效，暂不依赖胰岛素治疗；然而随着病程进展，口服降糖药逐渐失效，胰岛功能检测显示空腹和餐后胰岛素或C肽分泌均明显偏低，必须依赖胰岛素治疗；③起病时体重偏瘦或非肥胖；④无明显的糖尿病家族史；伴或不伴有其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎等。

　　（4）得了1.5型糖尿病，血糖控制不好，怎么办？

　　答：无论何种类型糖尿病，饮食控制+运动治疗，都是控制血糖的基础。1.5型糖尿病也不例外。当血糖控制不好时，先从饮食、运动方面寻找原因，以及时调整。另外，寒冷、情绪波动、感染也是血糖升高的诱因，应引起重视。

　　由于胰岛功能较差，1.5型糖尿病患者的血糖常有较大波动，高血糖和低血糖交替发生。胰岛素或者胰岛素加口服降糖药的模式，是1.5型糖尿病患者常用的治疗方案。就胰岛素来说，每天2～3次预混胰岛素（如门冬胰岛素30或50、精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R或50R等），是不错的选择。还有些患者采用每天4次胰岛素注射控糖，即三餐前短效胰岛素（如门冬胰岛素等）+睡前中或长效胰岛素（如甘精胰岛素等）。每天胰岛素注射次数越多，越有利血糖控制，有“人工胰岛”之称的胰岛素泵，控制血糖更平稳，经济条件好的患者也可以选择。

　　α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖等，也能减少血糖波动，请在医生指导下选用。

　　（5）1.5型糖尿病患者，容易出现糖尿病并发症吗？

　　答：1.5型糖尿病可合并与糖尿病相关的各种急、慢性并发症。1.5型糖尿病患者的病程越长，胰岛功能越差，当胰岛素补充不足时，很容易因高血糖发生糖尿病酮症或酮症酸中毒，这个几率要高于2型糖尿病，而低于其他1型糖尿病。

　　在慢性并发症方面，1.5型糖尿病患者发生肾脏并发症的几率低于2型糖尿病患者，但其微血管并发症（主要是视网膜病变和神经病变）的患病率与2型糖尿病患者相似，冠心病、脑梗塞的患病率亦与2型糖尿病患者相似，但高于类似病程的其他1型糖尿病。

　　与2型糖尿病患者相比，1.5型糖尿病患者合并高血压和血脂异常的几率相对较低，但随着病程延长，1.5型糖尿病患者也可伴有肥胖、高血压、血脂异常、高血尿酸。血糖、血压和血脂，都是糖尿病并发症的“主要嫌犯”。因此除了血糖，血压、血脂、体重和腰围的适当控制都很有必要。

　　避免使用磺脲类药物治疗

　　由此可知，1.5型糖尿病患者如果像2型糖尿病那样长期使用口服降糖，疗效会很差。

　　因此，“2型糖尿病患者”若在治疗的初期使用降糖药有效，用药半年至1年后降糖药逐渐失效，甚至用到最大剂量也无法将血糖控制在正常范围内，都应考虑其所患的是1.5型糖尿病。此类患者应去医院进行胰岛功能、胰岛自身抗体检查，以明确自己所患糖尿病的种类。及早确诊1.5型糖尿病，是为了确定合适的治疗方案。

　　一旦被确诊患有1.5型糖尿病，胰岛功能也并非良好，在控制饮食和加强身体锻炼的基础上，是否要立即使用胰岛素进行治疗呢？也不一定必须如此。

　　磺脲类口服降糖药，如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等，是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，以达到降糖目的。研究表明，磺脲类药物会使胰岛β细胞残存的功能彻底丧失，胰岛β细胞处于极度衰弱状态的1.5型糖尿病患者不宜使用该类降糖药进行治疗，否则将导致病情加重。但是，若1.5型糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等控制尚良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案，像二甲双胍、阿卡波糖等，直至进展至必须依赖胰岛素治疗的阶段。

　　确诊1.5型糖尿病后，若胰岛自身抗体数值太高，且血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能又太差，此类患者应早期使用胰岛素治疗。也有观点认为，早期使用胰岛素治疗1.5型糖尿病较其他药物有更大益处。胰岛素应该在1.5型糖尿病起病初期使用，或尽量在其他口服降糖药前早期使用。此种观点未雨绸缪，是笔者比较倾向的做法。

　　此外，1.5型糖尿病患者还可在医生的指导下使用小剂量的雷公藤多苷片、补充维生素D等进行治疗，以促进胰岛β细胞的修复，延缓病情的进展，同时减少慢性并发症的发生。治疗期间，千万别忘了监测血糖，定期去医院检查胰岛β细胞的功能和胰岛自身抗体的水平，以便了解病情的变化，及时调整治疗方案。

　　指导专家/武汉市中医医院内分泌科主任医师 胡爱民、徐乃佳

　　整理/赵欣