危重病中的早期营养方针

　　随机化试验可以广泛的归类为解释性试验或实用性试验。

　　解释性试验回答的问题是：“这种干预在理想条件下能起作用吗？”，而实用性试验提出的问题是：“这种干预在通常条件下起作用吗？”当然，通常条件取决于具体的环境。在英国，期刊中报道的Harvey等人实施的CALORIES试验研究了早期肠内营养的临床效力与早期肠外营养的临床效力的比较，试验在危重患者身上实施，这些患者对于肠内营养和肠外营养的输送路径都没有禁忌症。这次试验由国家卫生研究所的健康技术评估计划委托和资助，在设计和实施上都具有实用性。

　　为了最大限度的发现两个群组之间的差异，设计解释性试验的研究人员可以选择营养不良的患者、采用双模拟法保持盲性、形成接近完美的合规、并且通过裁定非死亡结果来将随机误差和系统化误差最小化。虽然解释性试验具有启发性，但是往往高估实践中观察到的治疗效果。因此，国民医疗服务体系希望了解早期营养的实际后果与早期肠外营养的实际后果之间的差异。

　　“尽可能使用肠道”这句谚语是有生理学依据的，其中一个事实依据就是，机理研究中观察到了肠内营养起到的增强免疫能力的作用。此外，通过肠内路径输送营养往往更加方便，间接证据表明，肠内营养的及早启动使得感染率比晚期启动更低。但是，肠内营养的启动和维持面临许许多多的障碍，包括治疗的其他方面优往往优先于营养、重症监护室内供给泵和肠内配方的短缺、供给管道堵塞、重新插入延误、因为肠道残余量、呕吐或呼吸的原因而暂停营养物输送、喂养不耐受患者的小肠梗阻以及与营养学家的协商不充分。

　　静脉营养可能比肠内营养更加可靠、更好的满足热量需求而且得到更好的结果吗？肠外营养和感染风险增加之间的关联如今可能因为中心静脉导管的当代管理和高血糖症的避免而减弱。在对13次肠外营养的一次元分析中（与Harvey等人在其研究报告的补充附录中提供的肠内营养相比较），接受肠外营养的患者的死亡率没有显著降低（相对风险，0.82；95%置信区间[CI]，0.60至1.11），而在9次试验的元分析中（分析是在愿意治疗的原则上实施），存在有利于肠外营养的显著好处（优势率，051；95%置信区间，0.27至0.97）。因此，Harvey等人假设肠外营养在CALORIES试验中会优于肠内营养。

　　肠外营养的使用和时间安排方面的实践存在显著的差异，指导准则提供了不同的建议。欧洲指导准则建议在入院后48小时内开始肠外营养，前提是肠内营养存在禁忌症，或者患者存在喂养不耐受问题。北美洲的指导准则通常建议在患者进入重症监护室的第一周之后开始肠外营养。针对败血症患者的国际指导准则建议在第一周内只采用肠内营养，而不是仅采用肠外营养或者肠外营养与肠内营养相结合。

　　在CALORIES试验中，英国33间重症监护室内的研究人员采用了24小时电话随机化系统、根据愿意治疗的原则实施了分析，并且进行了成功的跟进。工作人员采用公认的指导准则监测了营养充分性和营养并发症。选定的现场制定了包含血清葡萄糖指标（<180mg/分升[10mmol/升]）的肠内营养和肠外营养的使用规则以及感染预防方法的使用规则。这些现场致力于遵守规约、筛查记录以及及时提交数据，其中及时提交数据对于合法安全性监测最为关键。

　　平均而言，营养支持在患者进入重症监护室后的24小时内开始。目标摄入量为每天每千克体重25kcal，这个指标针对处于体重指标极点的患者而制定。蛋白质卡路里量、产品选择和补充剂的使用通过本地规范确定。值得一提的是，现场实现了相似的蛋白质和卡路里摄入，遵从率也相似，但是肠外营养小组中的患者接受了更多的微量营养素，尤其是硒。但是，肠外营养能够确保更好的营养输送这一假设条件没有被实现。

　　如今，许多营养试验都评估死亡率和获得性感染，这些是自2007年以来在重症监护室中实施的随机化试验中最常用的主要结果。在CALORIES试验中，90天之前的每个预先规定的时点上，在感染率或死亡率方面没有观察到显著的群组之间的差异。可以预测侧是，肠内营养群组中的患者发生了更频繁的呕吐、具有更高的平均肠道残余量，而且接受了更多的肠胃动力药。

　　研究样本的概况能够解释两个群组中的相似结果吗？虽然患者面临着高死亡风险（80%的患者接受了机械通风或血管加压药），但是90%的患者没有营养不良（以体重指数和近期体重减少为依据定义）。主观上，13%的患者营养不良。采用计分系统来识别哪些患者最具营养响应性的做法可以用于未来解释性试验。但是，营养输送（原始的基本生命支持）显然需要在更加实用性的试验中进行评估。

　　CALORIES试验将重要的思路结合到复杂的证据中，为重症监护室中的营养支持实践提供了依据。在没有营养输送路径禁忌症的患者中，如果以相似的卡路里和蛋白质剂量及早开始肠内和肠外营养，临床结果似乎是相似的。试验中没有发现与唯一及早肠外营养有关的好处，这对之前小规模试验中有关好处的过高估计提出了质疑。与此同时，有关危重疾病期间的营养支持路径的临床决策可能会继续受到可获性、可达性、个体营养需求的评估、成本认知和通行实践的影响。