2014年国家医疗支出——增长延迟

　　根据经济分析局的统计数据，5月，媒体广泛报道称美国2014年前三个月的医疗支出与上一季度相比以年化增长率10%左右的速度增长。当时看来，似乎2009年开始的连续5年的近4%的增长速度被两位数的增长速度终结。但是，两个月后，经济分析局修订的数据显示了显著的变化：第一季度医疗支出实际以0.9%的年速率下降。

　　这两个估计数值之间的显著差异受到增长率计算方法的高度影响。2014年第一季度的医疗支出与2013年第四季度的医疗支出比较，变化百分比被转化为复合年增长速率。另外一种方法就是将2014年第一季度医疗支出与2013年第一季度的医疗支出比较。这种计算方法涵盖整年的变化，通常具有卓越的信噪比。将这种方法运用于经济分析局的数据就可以将两个估计数值更加接近——从最初的6.3%，修订为3.5%——但是二者仍然差异很大，必须要加以解释。

　　健康经济学家预计2014年的医疗支出会大幅度上涨，原因是《平价医疗法》下的保险覆盖范围扩大，以及（在较小的程度上）2008年和2009年严重经济衰退后的复苏。比如，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）刚刚发布的预测数据显示2014年预计增长率为5.6%，而2013年的增长率为3.6%，这一增长的主要原因是保险覆盖范围的扩大以及经济复苏。

　　从这个角度来看，经济分析局最初估计的6.3%的第一季度增长率与预期大致相符。这并不令人惊讶，因为经济分析局分析师在得出初步估计值时不清楚保险范围的扩大如何影响第一季度医疗支出。修订后的3.5%的增长率结合了季度服务调查（QSS）今年6月发布的数据。虽然第二个估计值应该比第一个估计值更加准确，但是它也更加令人惊讶。当数百万人正在获得医疗保险而且经济连续增长了六个年头时，医疗支出增长率为什么应该保持不变呢？

　　首先考虑保险范围扩大造成的影响。医疗保险与医疗补助服务中心预计，900万人（约占美国人口的3%）在2014年将获得医疗保险。作为经验法则，对于获得医疗保险的人，医疗支出翻倍。如果这900万人存在一般医疗需求，可以预计，他们在国家医疗支出中的份额将从1.5%增长到3%，因为他们最终的医疗支出份额应该与他们在总人口中所占的比例相同，他们的初始份额应该为这个比例的一半。这种改变会给2014年医疗支出的增长率增加1.5个百分点。鉴于这些刚获得医疗保险的人（年龄都小于65岁）的医疗需求可能略低于平均水平，这一增长可能略低于1.5个百分点。然而，令人惊讶的是，修订的数据表明第三季度增长率根本没有增长。

　　这种水平增长的潜在原因有两个。首先，与保险范围扩大有关的医疗支出的增长在第一季度较小，因为《平价医疗法》下的注册有许多都发生在该季度末，甚至是更早加入医疗保险的人也没有立即开始发生医疗支出。其次，这一较小的增长被医疗支出的下降抵消，下降的原因是冬季异常寒冷，使得人们不愿意离开家寻求医疗服务。接下来，考虑经济的影响。医疗支出与长期（实际人均）经济增长紧密关联，它在1980年到2007年期间始终占到长期经济增长的大约四分之一。

　　但是，医疗支出对短期经济波动（商业周期）的反应很缓慢而且具有递增性，其影响会延续多年。一些影响是直接而且明显的，比如在经济衰退期间失去雇主资助的医疗保险，随后在经济复苏期间又发生增长。更长期的影响与公共付款人和私人付款人的成本控制措施的时间安排和强度。

　　经济衰退期间税收收入的下降给国家政府和联邦政府产生压力，迫使他们控制医疗保险和医疗补助支出。在私营部门，需求疲软促使企业严格控制员工薪酬，并且对保险商施压，以限制保险费的增长。一些影响（比如没有失去保险的人的医疗支出的显著下降）还没有被完全认识到。这些影响往往在经济复苏期间逆转，但是这种逆转的可能时间难以确定，尤其是对最近的经济衰退而言，因为最近的经济衰退非常严重而且复苏缓慢。

　　“实际人均医疗支出和经济衰退的深远影响”这个图中阐述了这个最后一点，在这幅图中，实际人均医疗支出自经济衰退开始以来的趋势与两个替代情景进行了比较：经济衰退没有发生的情况下的估计路径，以及医疗支出立即而且完全针对经济衰退及其后期影响作出调整的情况下的估计路径。没有发生经济衰退的情况下的估计路径假设衰退前的实际人均经济增长继续下去，医疗支出继续占到经济增长的四分之一。完全调整情景下的估计路径将这个四分之一份额应用于实际经济增长。2007年到2009年期间，这个方面的初次显著下降（-600美元）反映出经济衰退期间实际人均国民生产总值（GDP）的显著下降(-2400美元)。2009年以来缓慢的向上增长路径反映出了令人失望的经济复苏，实际人均GDP直到近期才恢复到2007年的水平，而且没有表现出回到经济衰退前预期的长期路径的迹象。这幅图表明了从衰退前路径下行的医疗支出预期逐渐调整朝着面向当前经济状况的完全调整发展。剩余的调整缺口表明，虽然我们已经经历了5年的经济复苏，但是经济仍然对医疗支出产生下行压力。

　　这一趋势对于2014年后期的医疗支出有何暗示呢？虽然仍然存在重大的不确定性，但是医疗保险和医疗补助服务中心做出的900万成年人将获得保险的预测似乎与近期的证据一致。这一保险覆盖范围的扩大应该推动医疗支出增长率向5%靠近。我在上文中阐述过，现在预计与经济增长有关的医疗支出的任何净增长还为时过早。另外一个加速来源是处方药支出，这一支出在过去的几个月来一直在以两位数的速度增长，因为专利到期产生的成本节约额在下降，而特种药品的支出在增长。这一增长会给总体医疗支出增长率增加0.5个百分点或更高，将其推高到5.5%。

　　虽然这个数值存在重大的不确定性，但是2014年医疗支出的加速似乎是必然的。第二季度的医院财务报告表明保险范围扩大正在产生预期的影响：免费医疗减少、收入增加，患者人数增加。然而，季度服务调查发布的9月统计数据表明，2014年第2季度的总体医疗服务支出没有加速，医师服务支出增长幅度很小（处方药被排除在季度服务调查之外，因为处方药是商品，而不是服务）。即使支出在最后两个季度达到5.5%的增长速度，全年的增长似乎不可能大大超过5%。

　　虽然2014年可能是另外一个医疗支出减速增长的年份，但是虚弱的经济复苏表明，医疗支出的控制近期将仍然面临很大的压力。