尿路结石：如何避免漏诊漏治

　　一个人的肾里面有几百颗石头，您相信吗？近日有报道，浙江金华55岁的何先生肾里就取出了420颗结石，让手术的医生在疲乏不堪之余也叹为观止。

　　人体内的结石主要是尿路结石和胆结石，大多与不规律的生活习惯和不科学的饮食有关。近年来，随着生活节奏的加快，人们的饮食越来越随意，结石患者也越来越多，结石成为继心脑血管病和糖尿病外又一种令人头痛的常见多发病。尤其是是尿路结石，其发病率高，隐蔽性强，易被漏诊漏治，危害极大，更应引起我们的高度重视。因此，本期名医谈病就来谈谈——

　　2015年6月4日有一则新闻报道，55岁的金华男子老何最近总觉得左腰很酸，到医院去做检查，CT结果显示，他的左肾里竟然密密麻麻地布满石头，几乎把整个肾都给塞满了。医生说，老何病情非常严重，他的肾已经基本无法排尿，当务之急，就是把这些结石取出来。谁也想不到，接下来手术时，医生都被吓着了——两个医生取出了420颗结石，用了45分钟！

　　医生询问发现，老何20年前就有结石了。当时年轻，身体没什么大的不适，又嫌开刀麻烦，就做了体外碎石治疗，把尿管里的结石打掉了；肾里的，仗着年轻，就想拖一拖，这一拖，就过去了20年。

　　说起来，老何的左肾因为被结石堵塞，早就没法排尿了。他之所以察觉不到排尿困难，是因为人有两个肾，另一个肾没问题，还在工作。就这样，他几乎忘记了自己还有肾结石，直到……

　　易漏诊，需详查

　　人体的肾、输尿管、膀胱和尿道统称为泌尿道或尿路，尿中盐类物质在这些部位的凝聚、沉积形成的结石，即被称为尿路结石、泌尿道结石，也叫尿石症，是很常见的泌尿外科疾病，男性发病率高，是女性的4～5倍。

　　其中，肾实质、肾盂和肾盏（肾内尿液集积系统）内形成的结石统称肾结石；肾和输尿管结石合称为上尿路结石。在尿石症患者中，有些人是一侧肾脏发生结石，有些人患双侧肾结石；有些人是单发性结石，也有些人患多发性肾结石。这些复杂情况提醒我们，如果发现一肾某部位有结石，应同时进行另一侧肾和双输尿管和膀胱检查，以免漏诊漏治。统计资料证明，绝大多数输尿管结石都是同侧肾结石掉入物。因此，对输尿管结石患者，诊治医生必须仔细查看同侧肾脏各种影像摄片，以防同时存在的肾结石漏诊漏治。

　　大多数尿路结石都由草酸钙、磷酸钙、碳酸钙、碳酸镁铵成分构成。这类结石在X线摄片上显示为高密度影像，称为阳性结石；有一部分上尿路（包括肾和输尿管）结石，是由可透过X线的尿酸构成，在X线摄片上不显影，称为“隐性结石”，漏诊错治率很高。因此，凡有肾、输尿管结石症状，X线摄片上无结石影的患者，应进行B超，或CT、核磁共振检查，才可避免上尿路结石漏诊漏治。

　　痛苦大，危害重

　　尿路结石存在易被漏诊的风险，如果不幸患上，对人体的危害是巨大的——

　　1.反复发作肾绞痛：（1）较小的结石会随患者姿势变动而移动，刺激管壁平滑肌痉挛，引起腰背部、上腹部无法忍受的绞痛。患者全身冷汗淋漓，脸色苍白，脉搏微弱，倒地翻滚呼痛，甚至发生休克，必须急诊住院治疗；（2）直径不超过1厘米、表面光滑的肾盂和中上肾盏结石、输尿管结石以及表面粗糙的肾和输尿管小结石，在缓慢下移过程中反复损伤造成慢性炎症，产生瘢痕组织收缩而致管腔狭窄，影响肾内尿液排出通畅，并发慢性肾盂肾炎，损伤肾功能；（3）输尿管管壁微血管损伤会导致血尿，失血量虽少，但会造成患者精神恐惧，加重痛性休克。

　　2.造成严重肾积水和肾内感染：（1）固定不活动的结石疼痛不明显，表现为腰背上部和上腹部钝痛、隐痛，会误诊为风湿痛、腰肌劳损、腹内脏器慢性炎症。长期进行漏诊漏治，可酿成无法弥补的肾功能损坏；（2）上尿路结石梗阻，肾内大量肾积水（尿）压迫肾实质，有效治疗稍有延误，肾实质会发生大量坏死，肾功能会丧失殆尽，并发顽固性肾性高血压；（3）如为孤立肾或是双侧肾盂输尿管结石梗阻，患者会迅速发生肾功能急性衰竭、尿毒症，危及生命；（4）有些一侧肾、输尿管结石梗阻患者，并发严重感染，扩张的肾盂和输尿管腔内积满脓液（脓肾），必须进行手术切除肾脏，术后高血压虽可减轻，但欲治愈仍很困难。

　　病因多，别大意

　　尿路结石对人体健康造成的危害如此巨大，那么，是什么原因让人们避之不及，患病率居高不下？这与现代人日常的生活、饮食、固有思维有很大关系。

　　1.营养不良

　　研究资料证明，黏蛋白、核酸等营养物质有增加尿盐溶解度，防止尿盐微粒凝聚、沉积形成结石的作用，低蛋白营养不良则容易发生尿石症。根据我国居民现在生活水平，尿路结石发病率应该下降，实际上却在逐渐升高，主要原因是错误的减肥观念和不科学的生活方式：

　　（1）现在“以瘦为美”的人（特别是年轻女子）越来越多，超重、肥胖不明显的人减肥，体重正常的人也减肥，有些人已经瘦得弱不经风却还在节食、饮减肥茶，长期不食荤不沾油，人为造成严重营养不良，发生低蛋白尿路结石。

　　（2）许多年轻人夜生活太多，早上睡懒觉不吃饭；有些人遇到喜欢的食物就暴食暴饮，不喜欢的就不沾边，造成体内营养不均衡。这些人即使是超重肥胖，仍然是营养不良患者，容易患尿路结石。

　　（3）生活和饮食不规律，易患慢性消化系统疾病，消化和吸收食物中蛋白质等营养物质功能很差，引起低蛋白营养不良尿石症。

　　（4）饮食习惯不科学，体内营养成分不平衡，免疫力很差易患病，也会发生营养不良性尿路结石。

　　2.补钙过多

　　现在许多广告，鼓动人们多服“高能钙”，不讲什么情况下需要服用、每天服多少、需服多少天及停服时间、什么人不能服，造成一些人补钙过多，这也是造成尿路结石发病率升高不容忽视的原因。实际上，饮食和消化、吸收功能正常的人，食物中钙量基本能满足生理需要量。是否需要补钙，要到医院检查后才能确定。

　　3.补充维生素C过多

　　风传“补充维生素C可以防癌”已有30多年，这也是尿路结石发病率升高的原因之一。维生素C是对抗过氧化物损伤组织细胞的还原剂，有保护组织细胞正常结构和生理功能的作用。但补充量必须适当，否则就会变“益”为“害”。饮食和消化吸收功能正常的人，每天口服补充维生素C不得超过600毫克；因病禁食和疾病发高热的患者，每天由输入液中补充维生素C不得超过2000毫克。补充维生素C过多，会促进体内草酸经尿排量增多，并与尿中钙离子结合成大量草酸钙结晶形成结石。

　　4.局部因素

　　尿淤积（如机械性尿路梗阻、长期卧床不利尿流下流）致使尿中晶体易于沉淀而导致结石的形成；尿路感染对结石的形成有明显的影响（细菌感染引起的脓块、坏死组织可形成结石的核心，炎症产生的有机物可能扰乱尿中晶体和胶体的平衡，不稳定的胶体可成为结石的核心等）；尿路内的异物可成为形成结石的核心（如手术中不能吸收的丝线、导尿管断裂残端等）。

　　5.体内严重缺水

　　多发生于大汗之后未及时补充液体（水和饮料），尿量骤减，尿盐发生过饱和结晶、沉积，形成肾和输尿管结石，引起急性肾绞痛。平时要养成多饮水（茶）的习惯，出汗较多后应适时补水，防患于未然。

　　6.药物

　　磺胺类药物进入体内后，如尿液偏酸性就会发生药物结晶析出、沉积，剌激管壁平滑肌痉挛引起肾绞痛。同时口服适量碳酸氢钠使尿偏碱性，并大量饮水，就可避免结石的发生。已出现症状者，应用静脉快速输入大量液体稀释尿液，并注射解痉药物就可治愈。

　　7.甲状旁腺机能亢进

　　甲状旁腺机能亢进患者，体内钙、磷代谢失调，骨骼脱钙，血内钙、磷浓度显著升高，经肾排钙和排磷量随之增多，并在尿内互相结合成磷酸钙结石，特点是：（1）多为上尿路多发性结石；（2）肾内鹿角形结石较多见。

　　8.其他因素

　　与气候、水质、遗传、年龄、职业等因素有关。可以肯定，气候干热、日照期长可使尿浓缩，从而易形成结石；遗传方面，高胱胺酸尿、高尿酸尿及高尿钙与肾结石有关，也有报道肾结石患者的子女患病率较无结石史者子女高很多；年龄多为30～40岁为多；男性较女性发病率高；办公室工作人员、医务人员及在高温室内工作者发病率较高。

　　对症治，抗复发

　　治疗尿路结石的方法很多，治疗的关键是根据结石的大小、并发症对肾功能的影响、病情缓急，选择疗效好而安全的疗法。

　　位于肾实质内单一小结石和下部肾小盏内不移动的结石，对肾功能的影响甚微，多无症状（常于体检时偶然发现），不影响健康，可以不做任何治疗。

　　1.对症治疗

　　急性发作期予以解痉止痛（可用阿托品、山莨菪碱、异丙嗪、杜冷丁、吗啡、黄体酮等），可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛；钙离子阻滞剂硝苯地平，对缓解肾绞痛有一定的作用；肌肉注射黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。

　　2.一般治疗

　　大量饮水：尽可能使每日尿量在2000～3000毫升以上，大量饮水配合利尿解痉药可使小的结石排出；稀释尿可能延缓结石增长的速度和手术后的结石再发，伴发感染时多饮水可促进尿液引流而利于感染的控制。

　　控制感染：结石引起的尿路梗阻时容易发生感染，常形成磷酸镁铵结石，这种恶性循环使病情加重。除取出结石解除梗阻外，应使用抗生素控制或预防尿路感染。

　　注意电解质及水的平衡：防止因利尿发生低钠、低钾等电解质紊乱，定期监测，及时予以纠正。

　　3.溶石治疗

　　溶石治疗包括两个方面：一是通过口服药物的方法来溶解结石；二是通过各种途径将导管放到结石近段的尿路（主要是肾盂和膀胱），经过导管注入溶解结石的药物，使药物与结石直接接触来达到溶石的目的。同时需大量饮水，调节尿液pH值。

　　4.中西医结合经尿道排石

　　位于中上部肾盏、肾盂和输尿管内的结石，如果直径不超过1厘米、表面光滑，可采用口服解痉药（如654－2、东莨菪碱等）、金钱草，多饮水，坚持慢跑运动等综合疗法，促进结石排出体外。3个月后再做1次X线摄片检查，并与以前X线片进行比较，如果结石逐渐向下移动，B超检测肾盂尿量增多不明显，可继续进行排石疗法（期间发生明显疼痛时，可以临时使用止痛药缓解）；如结石无下移迹象，肾盂尿量明显增多，表明用此疗法排出结石的概率很低，并有发生结石嵌顿造成大量肾积水、并发肾内感染的可能，应果断改用取石疗法，以防损伤肾功能。

　　5.体外震波碎石术（ESWL）

　　肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石。大于1厘米、小于2.5厘米的结石可以采取震波碎石配合中药排石的方法。直径2.5厘米、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石，大约70%以上可采用ESWL的方法进行治疗。此种疗法，妊娠是目前唯一绝对禁忌证，但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石，也不适宜进行ESWL。常见并发症：①石街形成；②出血；③高血压。

　　6.手术

　　开放手术应根据结石所在的部位、大小、形态、数量以及肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。如肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、肾造瘘术和体外肾切开取石术。其中，对一侧肾或输尿管结石梗阻引起严重肾积水，肾皮质菲薄，合并感染病导致肾积脓，肾功能完全丧失者，如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术。

　　7.腔内泌尿外科手术

　　经皮肾镜碎石术有以下几种：①超声碎石；②液电碎石；③气压弹道碎石；④电子动能碎石。经皮肾镜碎石成功率高，治疗肾结石可达98.3%，并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等。

　　注意：（1）由甲状旁腺机能亢进造成的尿路结石，必须进行腺体部分切除术、除石后才可不复发。（2）一侧肾盂和输尿管结石梗阻肾积水，另一侧肾功能正常的患者，仍可选用取石疗法。（3）双侧肾和双侧输尿管内结石、孤立肾结石，并发症多、肾功能受损程度重，极易发生急性肾功能衰竭尿毒症，必须采取安全、疗效可靠的除石疗法，解除上尿路梗阻，改善肾功能方可转危为安。这类患者，不宜采用损伤较大和复杂的除石术，以免加重肾功能衰竭尿毒症，导致更坏的结果。

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　　尿路结石患者饮食注意事项

　　1.多喝水多运动。多喝水可使尿中的盐类稀释溶解，应每天饮水使每日尿量至少2000～3000毫升或以上。多运动可减少骨钙流失，进而减少结石的生成及促进结石排出。

　　2.合理补钙。研究显示，足够的钙质会和草酸结合，由粪便排出，因而减少钙质被肠道吸收，自然就会减少结石产生的机会。多喝牛奶并不会因此增加结石，反而有助于减少结石的几率，但需注意睡前慎饮牛奶，避免夜间肾排钙增多易形成结石。

　　3.减少草酸的摄取。菠菜、苋菜、空心菜、芥菜、甜菜、韭菜、竹笋等草酸含量很高，芹菜、葡萄、青椒、香菜、草莓、茶叶及甘蓝菜科的蔬菜等含草酸较多要减少食用。黄瓜、南瓜、西瓜、丝瓜等则完全不含草酸。

　　4.尿酸结石者用低嘌呤饮食，少食动物内脏、肉汤、肉汁、沙丁鱼、蟹等海鲜食品。

　　5.减少动物性蛋白质及糖的摄取，可降低形成结石的机会。

　　6.少吃豆制品。大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高，能同肾脏中的钙融合，形成结石。

　　7.勿过量服用鱼肝油。鱼肝油富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，势必产生沉淀，容易形成结石。

　　8.多食黑木耳。黑木耳中富含多种矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈的化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。

　　9.结石排出后应对结石进行成分分析，采取措施预防结石复发。

　　指导专家：广西壮族自治区人民医院肾内科主任医师 徐璧云

　　南京医科大学第二附属院主任医师、教授 沈海源

　　整理：赵欣