“评定-治疗-康复”治肘关节功能障碍三部曲

　　——访上海市第六人民医院副院长范存义教授

　　肘关节受伤后，由于内和外固定长期制动的影响，主要后遗症为关节组织的粘连和癜痕孪缩导致的功能障碍。临床表现为肘关节主动活动和被动活动范围受限，严重者波及肩关节及腕关节，以致连最基本的吃饭、如厕都困难，严重影响生活。如果治疗不当，容易形成骨化性肌炎、创伤性关节炎、异位骨化等并发症。那么，究竟该怎样治疗呢？上海市第六人民医院副院长、骨科主任医师范存义教授认为，肘关节功能障碍往往较复杂，不是一个方法或一种手法就可达到良好效果，需要由医生评定，以制定合适的治疗方案，达到恢复肘关节功能活动度的主要目的，同时还要达到肘关节稳定及活动时疼痛减少的效果。

　　肘关节“撂挑子”很多事干不成

　　肘关节功能解剖十分复杂，由肱尺、肱桡及上尺桡3个关节组成，包含在同一个关节囊内，任何一个关节受累都可导致肘功能障碍。

　　范教授介绍，正常的肘关节以屈伸功能和旋转功能为主，屈伸一般可以达0～130度左右，旋前一般为120度的活动范围。肘的主要作用是调节并稳定手的空间位置，一旦肘部损伤可导致活动受限和慢性疼痛，减小手的可触及范围，那么我们平常可以做的很多事情，如拧毛巾、开锁、拿筷子、梳头、穿衣服、打电话、敲键盘……就都做不了了，生活不便，凡事都需要别人帮忙，生活质量就会大打折扣。肢体功能欠佳还容易使患者产生心理问题，一些人因此而回避参加社交活动，变得郁郁寡欢。

　　5大原因会引发肘关节功能障碍

　　范教授告诉我们，肘关节功能障碍可由多种原因造成，但主要有以下5种：

　　1.外伤。因外伤引起的肘关节功能障碍者在患者中占比最高，比如，肘关节脱位、肘关节周围的骨折，以及术后康复锻炼不及时，或者锻炼不当都可以导致创伤性的、外伤性的肘关节功能障碍。

　　2.风湿病。类风湿关节炎（简称类风关）和风湿性关节炎也可导致肘关节功能障碍，在人群中有一定的发病比例，特别是女性风湿病患者伴有膝关节和髋关节的问题，相对来说肘关节更容易出现障碍，多数表现为关节肿胀、疼痛、活动受限。这类患者最大的问题就是病程时间长，关节里的炎症持续发生，这样炎性因子就会积聚，导致软骨逐渐被破坏，韧带松驰，关节变得不稳，最后出现关节功能障碍，发展为关节强直，从而影响关节的活动。

　　3.感染。化脓性感染、结核性感染或者非特异性感染，都会导致关节内产生大量的脓液，组织坏死，使关节功能丧失。

　　4.烧伤和脑外伤。烧伤或者脑外伤以后的患者发生肘关节功能障碍的居多。具体原因尚不清楚，但这些患者容易出现肘关节的异位骨化，即肘关节部位长出很多骨头，这些多出来的骨头就是造成肘关节功能障碍的罪魁祸首。

　　5.先天性的肘关节功能障碍。因为肘关节的先天发育不良，或者是小时候肘关节受过损伤以后，导致关节发育障碍，产生后期的关节功能障碍。

　　治疗是一项系统工程

　　那么，对于肘关节功能障碍的患者，范教授和他的同事们是如何做到妙手回春的呢？他告诉我们，这其实也是一项复杂的、系统性的工程，需要奏响“评定-治疗-康复”三部曲——

　　首先，要全面而充分地了解患者病史。比如有创伤的，要弄清楚是什么类型的创伤，是骨折还是脱位，曾经进行过哪些治疗，以及术后康复是如何开展的；并且要对肘关节功能障碍的情况进行分析，比如患者到底是屈曲型的障碍，还是伸直型的障碍，有些患者甚至是混合型的障碍，这些在治疗之前都要做认真分析。

　　其次，要通过一系列的专家检查。影像学的检查包括拍X光片、CT检查以及核磁共振（MRI），充分了解患肘关节周围的情况。对于影像学检查也是要根据患者的情况来选择，如果仅是骨头的问题，做X光和CT检查就足够；但如果涉及到关节软骨，还有滑膜的问题，比如类风关、感染的患者，就需要做MRI，来查看一下周围滑膜增生的情况。同时还需要做前臂神经的检查，看一下患肘是否存在神经压迫状况，有无手麻和肌肉萎缩等一系列神经卡压症状。

　　第三，对肘关节功能做评分。目前参照美国梅奥医学中心的肘关节功能评分。如果存在异位骨化或者骨关节积液，就要对骨化的范围、大小，以及骨化的成熟度来做评分。如果成熟度没有达到手术的标准，那么须等到骨化完全成熟以后再进行手术。如果骨化尚不成熟，即便做了手术，还是容易复发。

　　第四，手术介入治疗。手术是一个系统工程，它包括手术入路的选择，对功能障碍的分级，异位骨化的彻底切除，粘连组织的彻底松解，关节正常结构的重新对合，关节稳定性的重建，韧带的修复，神经功能性保护，创面的彻底止血，伤口的充分引流，术后的程式化综合康复体系。通过这些才能使肘关节的功能达到预期的治疗效果。

　　另外，针对类风关的患者，范教授还特别建议，要早期把滑膜切除，因为这样可以阻止发展。他解释说，滑膜本身是对关节有滋养功效的，可产生营养因子来营养软骨。软骨本身没有血运，但可产生有润滑作用的滑液。但是对类风关患者来说，滑膜就多了，就像一个房间中本来仅仅能容纳两三个人，突然之间涌入十七八个人，就太拥挤了。所以，滑膜过度增生会把软骨破坏掉。

　　第五，术后康复不能马虎。手术后患者的康复是非常关键的，要讲究“循序渐进”4个字，这需要患者具有很好的认知能力和治疗依从性。

　　范教授指出，对于不同的患者需要制订个体化的功能康复方案。肘关节功能障碍的术后康复主要包括：（1）术后冷疗技术，目的是减少创面的出血、渗出，减轻疼痛；（2）针灸疗法，以减少疼痛与伤口渗出；（3）镇痛泵的使用，如果术后患者持续性疼痛，那么可以使用可控性镇痛泵，缓解疼痛；（4）无痛的功能操练；（5）使用改良的外固定支架。

　　“一般而言，术后康复至少需要持续3个月。”范存义教授强调，术后第一周的康复是最关键的，是提高过程，后面几个月的康复是巩固过程。“需要提醒的是，患者术后要加强上肢力量的锻炼，但是不能操之过急，要从被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，从较轻的负重逐渐加重负重的锻炼，这期间除了医生的指导，还需要家人的配合。”

　　特约记者 赵非一

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