消化道溃疡联合用药20问

　　消化道溃疡，特别是幽门螺杆菌感染患者，为了能够达到根治目的，常常采取联合用药，从最开始的二联，到现在的三联、四联疗法。药物的种类并非是简单的堆砌，也不是说药越多越好，而是根据病情所需进行选择，且用法也有讲究。本期专家评药，为您解读消化道溃疡的联合用药。

　　退休在家的王大妈最近感觉有些反酸、呃逆，有时候胃痛。到药店买药，店员告诉她，这种情况可能是胃溃疡，推荐奥美拉唑。王大妈买回家吃了几天，症状确实有缓解，心中也很高兴。但好景不长，1盒奥美拉唑还没吃完，反酸、胃痛的症状又出现了，再吃药也不管用。再到药店，店员告诉她：“您可能需要联合用药，但具体哪几种，我也不敢跟您推荐。您还是到医院看看去吧。”

　　第二天，王大妈到医院做了检查。医生告诉王大妈：“您这是胃溃疡，并且有幽门螺杆菌感染，需要采用三联疗法根除幽门螺杆菌，但前几天您服用过奥美拉唑，所以得推迟2周后进行。”

　　经过医生的解释，王大妈拿了药放心地回到家，按照医嘱吃药。某天王大妈的邻居周大妈来串门，看到王大妈正在吃药。周大妈说：“去年我也患过胃溃疡，但医生给我用2种药就好了，再也没发过。我觉得你被医生坑了。”

　　王大妈听了这番话顿时头大了，这些药吃还是不吃？这么多药，不良反应肯定会多得多？是不是要到医院跟医生理论理论？

　　王大妈的经历，很多溃疡病患者都曾有过。的确，消化道溃疡多需要联合用药，有时需要二联用药，有时需要三联、甚至是四联用药。普通患者对此不容易弄清，多有疑虑。本文将根据临床上患者容易产生的疑问进行解答，方便大家了解消化道溃疡用药的基本常识，更好更快地医治疾病，也不再因无知而误会医生的医德。

　　基本知识篇

　　问1：什么是消化道溃疡？

　　答：消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成有各种因素，其中胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等是引起消化性溃疡的主要因素。

　　问2：胃溃疡和十二指肠溃疡有什么区别？

　　答：患者自己可从两种溃疡的症状简单区分。

　　腹痛位置：胃溃疡最常见的症状是腹痛或腹部不适，典型的位于上腹部剑突之下，有时偏左。十二指肠溃疡腹痛的部位大都在剑突下偏右。

　　腹痛规律：胃溃疡疼痛缺乏典型的节律性，餐后腹痛出现得早。

　　十二指肠溃疡的腹痛大多有节律性、周期性和长期性，局限的上腹痛常发生在胃内排空之时，特别是在上午10～11点钟，下午3～4点钟和晚上10～11点钟左右，在凌晨1～2点钟时还会把患者痛醒，如服用些制酸剂或者吃些食物可使腹痛缓解。

　　问3：幽门螺杆菌跟消化道溃疡有什么关系？

　　答：幽门螺杆菌（Hp）感染明显地增加发生十二指肠和胃溃疡的危险性（近年研究表明，Hp与胃癌的发生有关联）。大约1/6Hp感染者可能发生消化性溃疡病。治疗Hp感染可加速溃疡的愈合和大大降低溃疡的复发率。

　　选药篇

　　问4：怀疑患消化性溃疡首先应该做什么？

　　答：很多患者有反酸、胃痛等消化道溃疡症状时，第一个选择就是到药店里自行购买药物。其实这种做法不利于疾病的治疗。原因有3：1反酸、胃痛是很多消化道疾病的共有症状，如胃食管反流、胃炎等，并非胃、十二肠溃疡专有的。而可以缓解这些症状的药物很多，若选择不当，会延误或加重病情；2胃、十二肠溃疡选药标准主要从是否感染Hp来决定，这只能靠检查结果确定；3自行用药，特别是Hp阳性的胃、十二肠溃疡，若自行用抗生素，很容易产生耐药性，影响治疗效果。

　　因此，怀疑自己有胃溃疡或十二指肠溃疡，第一时间应是到正规的医院就诊，明确诊断。

　　问5：哪些情况下需要联合用药？

　　答：按照检查结果，再结合患者自身的病情，联合用药通常有以下几种情况——

　　一是Hp阴性患者，根据胃、十二指肠溃疡临床表现，如包括酸性过大、胃肠黏膜损害、胃动力差等原因进行联合治疗。

　　二是Hp阳性患者。由于大多数抗菌药物在肠内低pH环境中活性降低，不能穿透黏液层到达细菌，因此Hp感染不易根除。迄今为止，任何一种抗生素的单独使用都很难达到根除效果，并且容易使Hp产生继发性耐药。多数资料显示，采用单一制剂治疗Hp的根除率为0～20％；铋制剂虽有杀灭Hp的作用，但单独使用时Hp根除率亦不足20％，所以对Hp感染的治疗必须采取联合治疗。抗生素与铋制剂或“拉唑类”联合应用，不仅能减少Hp耐药菌株的产生，而且还能增加抗生素的活性以及抗生素在胃内的药物浓度。

　　问6：Hp阴性的胃、十二指肠溃疡的患者可选择哪些药物联合治疗？

　　答：常用的联合用药是抑酸剂（如拉唑类、替丁类）、胃黏膜保护剂（如铋剂）、促胃动力药（吗丁啉等）等。

　　问7：在Hp根治联合用药前，以前服用的药物有影响吗？

　　答：在Hp根除治疗2周内服用过抑酸剂，4周内服用过铋剂、抗生素等都会使疗效大打折扣，因此一般会相应推迟。这也是为什么要求胃溃疡或十二指肠溃疡患者第一时间就诊而不是自行买药吃。因为所买的“胃药”很可能就会包括有“拉唑类”、“替丁类”等，在接受根治联合用药时，药物效果会受到影响。

　　问8：Hp阳性的胃、十二指肠溃疡患者可选择哪些药物联合治疗？

　　答：目前的联合用药主要是三联疗法和四联疗法。

　　三联疗法常见的有2种方案——

　　1.“拉唑类”＋两种抗生素，一般1周或2周1个疗程。

　　（1）“拉唑类”（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）＋阿莫西林＋克拉霉素。

　　（2）“拉唑类”＋阿莫西林＋甲硝唑（可用替硝唑代替）。

　　（3）“拉唑类”（可用雷尼替丁枸橼酸铋代替）＋克拉霉素＋甲硝唑（可用替硝唑代替）。

　　2.铋剂＋两种抗生素，一般2周1个疗程。

　　（1）铋剂（如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、次水杨酸铋、复方铝酸铋等）＋阿莫西林＋甲硝唑。

　　（2）铋剂＋克拉霉素＋甲硝唑（可用替硝唑代替）。

　　（3）铋剂＋阿莫西林＋克拉霉素。

　　说明：“拉唑类”加上两种抗生素的方案中，“拉唑类”（也可用“替丁类”来降低费用，但同时可能会降低疗效）主要负责抑制胃酸分泌，两种抗生素则用来杀死幽门螺旋杆菌。最常用的抗生素组合是克拉霉素和阿莫西林，如果患者对阿莫西林过敏，也可改用甲硝唑。这种疗法往往一周就能获得不错的治疗效果。铋剂加两种抗生素的方案中，铋剂是胃黏膜保护剂，虽然不能抑制胃酸分泌，但可以增强胃黏膜的防御机能，减少胃酸对胃壁的刺激，对胃、肠溃疡也有治疗效果。两种方案中，一般前一种效果更好。

　　四联疗法指的是：“拉唑类”＋铋剂＋两种抗生素，一般1周或2周1个疗程。如——

　　（1）“拉唑类”＋铋剂＋阿莫西林＋克拉霉素。

　　（2）“拉唑类”＋铋剂＋阿莫西林＋甲硝唑（可用替硝唑代替）。

　　（3）“拉唑类”＋铋剂＋克拉霉素＋甲硝唑（可用替硝唑代替）。

　　剂量说明：上述各药的剂量均为标准剂量，如奥美拉唑是20毫克/天，1次/日；枸橼酸铋钾每次600毫克，2次/日；

　　阿莫西林1000毫克，2次/日；

　　克拉霉素500毫克，2次/日；

　　四环素750毫克，2次/日，

　　甲硝唑400毫克，2次/日或3次/日，

　　替硝唑500毫克，2次/日

　　提醒：以上剂量和方案组合需根据患者具体情况进行调整。

　　问9：是不是要三联疗法无效后再用四联疗法？

　　答：不一定。临床上一般首先三联疗法，也有一开始就用四联疗法，具体需要看病况。

　　问10：是不是所有的胃病都需要抗生素？

　　答：其实，大多数慢性胃炎是化学性炎症，不需要用抗生素，用了也没有效果。如果是Hp感染，不正规应用抗生素也极易导致细菌耐药，给以后的根除治疗带来困难。

　　问11：怎样用药可以降低Hp的耐药性？

　　答：对于Hp阳性的患者，在初次给予治疗时即应力争达到根除的效果，尽量避免耐药菌株的产生。为了减少Hp耐药菌株的产生，可以考虑采取以下措施：

　　1.采取联合用药，避免使用单一抗生素治疗。

　　2.避免使用对Hp耐药的抗生素。可用呋喃唑酮或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）代替甲硝唑。对于反复治疗失败的患者应做药物敏感试验。

　　3.治疗规范化，按照正规方案治疗。

　　4.对于连续治疗失败者，建议间隔3～6个月之后再行Hp根除治疗。

　　问12：联合用药后还需要再用药吗？

　　答：对于治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时，患者症状未缓解或近期有出血等并症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用药。

　　用药篇

　　问13：药物服用的时间有什么讲究？

　　答：铋剂应饭后1小时后服用，“拉唑类”或“替丁类”在饭前服用，抗生素在最好在饭后半小时服用。值得注意的是，铋剂和“拉唑类”或“替丁类”服药时间应间隔至少1个小时以上。

　　问14：如果发生药物不良反应，可否自行停药？

　　答：不能自行随意停药。联合用药讲究的是规律服药，一旦停药，即使只停某一种药治疗效果都会受到影响。但患者服药过程中确实会遇到药物的不良反应，比较轻的不良反应如头痛、恶心等，一般会自行消失，不必太在意。若不良反应比较严重或患者不能耐受，建议患者立刻到医院，咨询医生，医生会根据实际情况进行调整。

　　问15：是不是没有症状就可以停药了？

　　答：不可以。在溃疡完全愈合以前，症状往往早已消失，但如果在溃疡完全愈合以前过早停药，症状会重新出现，一定要按医生要求的疗程规律服药，定期复查，这才是省时、省心和省钱的方法。

　　问16：哪些治疗消化性溃疡的药物不宜长期服用？

　　答：主要是一些含有金属制剂的药物。

　　铋剂：连续服用不能超过2个月，长期服用铋剂可能会导致体内铋的蓄积。

　　水合氢氧化铝：引起铝沉积，长期服用可引起老年性痴呆。

　　复方氢氧化铝（如达胃宁、胃舒平）：长期大剂量服用可导致便秘、骨质疏松等。一般连续服用不宜超过7天。

　　问17：联合用药可以开始1周服用完某两种药，后面1周服用完另一种药吗？

　　答：不可以。联合用药的几种药物需要在1天内同时服用，不能先服用一种药，2周，接着再服用另一种药1～2周，这种“接力赛”式的用药方法不利于治疗。一般说来，用药1～2周就会产生药效，靠延长用药时间来提高疗效，反而会增加药物的毒副作用。

　　问18：溃疡期间不能服用哪些药物？

　　答：阿司匹林、地塞米松、利血平等易致溃疡。如果患者同时患有必须使用这类药物的疾病，应尽量采用肠溶剂型和小剂量间断用药法。整个用药期间应进行充分的抗酸和保护胃黏膜治疗。抗酸治疗甚至持续到停用地塞米松等激素药后2～3周。

　　药后复查

　　问19：服药后什么时候复查？

　　答：Hp阳性的胃、十二指肠溃疡的复查时间应为停用根除Hp药物至少4周。否则结果可能为假阴性，即存在Hp感染，但检测结果为阴性。

　　问20：如果复查发现Hp还是阳性怎么办？

　　答：这个时候需要再次用药，但用药时间一般要在2～3个月后再进行。再次治疗要视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次治疗的抗生素。

　　结语：无论Hp阳性的胃、十二指肠溃疡的患者，还是阴性的患者，都可能涉及到两种及其以上联合用药。由于溃疡的易复发性，在选药、用药及药后复查方面都有着许多需要注意的地方。患者应多了解这方面的知识，以能够更好地执行医嘱，规范用药，才能早日治愈溃疡，摆脱疾病的困扰。

　　指导专家：北京大学第一医院消化内科主任医师、副教授 成虹

　　四川省第四人民医院消化内科主任医师 常玉英

　　深圳南山人民医院消化内科主任医师、教授 张厚德

　　整理：杨春霞

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