人到中年，须防老年黄斑变性

　　6月6日，是一年一度的全国爱眼日。

　　现在，黄斑变性成了影响老年人眼睛健康的主要原因，但是大众对于这种疾病的认知非常有限，一方面不重视，另一方面在患病以后也不知该如何正确就诊。本期名医谈病，我们就来谈一谈老年黄斑变性这种可怕眼病的防治。

　　随着我国老龄化社会的到来，老年黄斑变性已经成为严重影响我国中老年患者生活质量的疾病之一。这种疾患多在50岁以上人群中发生，随着年龄增加，患病率增加，因此，老年黄斑变性又被称为年龄相关性黄斑变性。

　　黄斑位于眼底视网膜中央，这个区域含有很多叶黄素，叶黄素是黄色的，使得这个区域的颜色稍微有点发黄，因而叫黄斑。黄斑是产生视觉最重要的结构，也是人眼视觉最敏锐的地方，黄斑如果发生病变，视觉功能势必受到严重损害。黄斑变性，包括出血、渗出、水肿、斑痕等，其确切病理机制至今尚不太清楚。

　　黄斑变性，危害极大

　　在发病初期，很多患者会出现视物变形，突然看东西不直了，看人扭曲，视力下降。尤其像有些老年人喜欢看书，想看到的那个字恰恰看不到，视觉中间出现黑影，这个黑影跟黄斑出血、水肿面积有关系。如果面积很小，黑影的范围就小；如果出血的范围很大，或者水肿、斑痕范围很大，最终就是失明。黄斑变性导致患者生活自理能力受限、不能阅读，因为视力障碍造成摔倒骨折的人数和由之而来的社会心理问题大大增加，患者的生活质量受到非常大的影响。

　　那么，如何发现自己眼部黄斑变性了呢？

　　在老年黄斑变性的早期，视力可能只有轻微的改变，患者不易察觉。这时最简便的方法就是经常自我检查。检查方法是自制一张Amsler表（如下图），或者用学生用来写字的方格本（格子小的为好）也可以。检查时按以下步骤进行：将印有方格的页面置于眼前1尺左右，如果平时戴眼镜的，请戴上，盖上一只眼（两眼轮流检查），注视方格表的中央点。检查时一直注视该点。正常人看到所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小。如果检查时发现网格变模糊、变形或颜色异常，就高度怀疑患了老年黄斑变性，必须到眼科进行眼底检查。

　　老年黄斑变性分为“干性”和“湿性”型。干性者，就是眼底还没有新生血管，也没有出血、水肿以及斑痕形成，但眼底可见黄色点状沉着物，即玻璃膜疣，也可逐步引起黄斑区的变薄，从而使功能受到一定的影响。干性多发生在50岁以上人群，可以双眼发病。主要表现为视力有缓慢进行性下降或视物变形。在早期，双眼视力可正常，但通过视网膜电图、眼电图等电生理检测，可及早诊断和鉴别。干性黄斑变性可以发展成湿性。

　　湿性黄斑变性是指当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长。可能有患者会疑惑，为什么会长出异常新生血管？那是我们的身体认为黄斑区缺血，一旦缺血，局部就会发出一个信号，提示这个地方“干旱缺水”，需要铺设“自来水管”，身体听从了这个命令后，马上就会长出新生血管到“缺水”的地方。这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体渗漏会导致黄斑部水肿隆起，很快发生对黄斑的破坏。随着湿性黄斑变性的发展，中心视力迅速丧失。

　　湿性黄斑变性是一种晚期的黄斑变性，比干性严重。湿性的早期症状是视物扭曲，常发生在60岁以上的老年人中，多引起视力的严重障碍。常为一眼先发病，对侧可处于正常或早期，但经数年后也会发生同样病变。在病变还没有波及到黄斑区的中心时，视力下降的症状可不明显；一旦影响到中心凹时（中心凹是黄斑最中心的点，像一个凹槽），多在较短时间内突觉视力明显下降，造成阅读困难。其造成视力损害的原因主要是异常的新生血管在视网膜下生长，引起视网膜出血、水肿及视网膜组织的破坏，最终导致疤痕形成。

　　弄清病情，早期治疗

　　由于老年性黄斑变性的原因较为复杂，且不甚明确，在治疗上还没有特别有效的药物和方法。

　　对于黄斑变性，目前多采用以下疗法——

　　药物治疗：没有特效治疗的口服药物，不过，适当地服用抗氧化剂，如维生素C、E等，有利于延缓衰老化病变的进程。

　　激光光凝治疗：传统的激光治疗是应用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管，可避免病变发展和扩大，缺点是对附近的正常组织也产生损坏，视功能将可因此受到影响。只有当新生血管位于黄斑中心以外的患者才可以考虑使用。

　　经瞳孔温热疗法（TTT）：利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区，使病变局部轻微升温，从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉，但对局部正常组织亦有一定的损坏，疗效不甚理想，目前也不推荐使用。

　　手术治疗：如玻璃体有较大量出血，则宜作玻璃体切除手术。其他手术治疗还有视网膜下手术切除脉络膜新生血管、黄斑转位、视网膜色素上皮移植手术等，但手术风险大，效果不是很理想。

　　光动力学疗法（PDT）：就是将一种特异的光敏感剂注射到患者的血液中，光敏剂进入血管，循环到视网膜时，用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂，选择性地破坏异常新生血管。这种激光不产生任何热量，叫冷激光，或者叫非热能激光，当这种激光与新生血管中的光敏剂分子接触以后，会产生光化学作用，使得血管封闭，最后产生新生血管栓塞，而对正常的视网膜组织几乎没有损伤，效果较好。

　　光动力疗法已经开展很多年，它最大的好处就是安全，没有毒副作用，能够消除异常血管，稳定视力。缺点是价格昂贵，一次治疗大概需要1万～2万元；另外，从疗效上看，它也主要是使病情稳定，并不一定能够显著提高视力，临床试验发现，仅约30%的患者视力会提高。但我们要看到，光动力学疗法治疗脉络膜新生血管的价值在于，终于有了一种方法能够突破黄斑中心凹的“禁区”来治疗湿性老年黄斑变性，这项技术堪称治疗老年黄斑变性进程中的一个里程碑。

　　抗新生血管治疗：2006年6月，美国批准了一种叫做雷珠单抗（Lucentis）的新药用于治疗新生血管病变，目前已经在中国上市，用于治疗湿性黄斑变性。该药使用方法为眼睛的玻璃体内注射，一般每4～６周注射1次。临床研究表明，患者接受注射治疗后，95%的患者视力稳定或提高，这是一个十分令人振奋的结果。此项成果曾被评为2006年度美国的十大卫生新闻。其他药物，比如国产药物朗沐以及另外一种新药艾力亚（Eylea）也陆续上市，效果良好。

　　眼内注射最大的好处是提高视力的患者显著增加，疗效要好于光动力疗法。因此，目前已经作为黄斑变性的一线治疗方法。但眼内注射药物有一定的风险，最怕的就是感染，好在发生率不是很高。

　　目前，最被推崇的湿性黄斑变性治疗方法当推“联合疗法”，即光动力疗法联合眼内注药治疗新生血管疾病（特别是黄斑变性的特殊类型——息肉状脉络膜血管病变），联合疗法可以封闭新生血管，取得更好疗效的同时，减少光动力疗法或眼内注射的次数，减轻家庭多次往返医院的负担，减少不良反应和眼内注射的感染风险。

　　联合疗法一般是做一次光动力疗法，在光动力疗法之前或之后的3天内，进行1次眼内药物注射，4～6周后复查，根据需要酌情进行玻璃体腔注药或光动力治疗。

　　需要提醒的是，在进行任何一种治疗方法之前，要切实弄清楚病情，作为患者，也必须问清楚，不要盲目治疗，因为治疗不当有可能会加重损伤。所以在治疗之前做点功课有好处，不要轻信一家之言，有的地方称包治黄斑变性肯定是不可信的。

　　早期预防，远离“变性”

　　即便有以上治疗方法，但均难以大幅度地恢复已经丧失的视功能。而湿性黄斑变性对视功能的影响犹如“脱缰的野马”，对视功能的影响十分急剧和严重，因此，提倡早期发现，早期正确及时地采用科学而先进的方法进行治疗。当然，更重要的是早期预防，远离黄斑变性。

　　老年黄斑变性发病的原因有两方面：

　　一方面，国外的研究发现了有两三个基因比较肯定跟黄斑变性有关系，所以说如果你得了黄斑变性，你的家人患病几率就增高了，尤其上了40岁后，应该每过一两年查1次眼底。

　　另一方面，研究也发现了几个重要的危险因素：第一是吸烟。吸烟者比不吸烟者患黄斑变性的几率至少大1倍。第二是肥胖、血脂异常，这也是已经比较肯定的危险因素。以上因素可以通过改变生活方式来加以控制。另外，现在提倡均衡饮食，不是说整天只吃蔬菜水果，也要吃肉，吃的品种要多，多就可以保证各种营养素都能够摄入。蔬菜、水果中含有大量的叶绿素、玉米黄素、番茄红素、维生素C等，这些物质都有抗氧化的功能。因为，有研究表明，老年黄斑变性就是因为过度氧化造成慢性的黄斑区细胞损伤。

　　所以应该做到不吸烟、均衡饮食、多吃蔬菜水果、不要过于肥胖、没有血脂异常，当然同时也要注意保护眼睛，整天对着电脑，或者比较强的光线，十几个小时坐着不动，一定是不好的。

　　一般认为通过以下的措施可以起到一定的预防作用：

　　（1）保持健康的生活方式，多运动，多锻炼，保持身体良好的功能状态，避免早老早衰。

　　（2）如果家族中有人患老年黄斑变性，那么家族成员中50岁以上者应该定期行眼底检查。因为老年黄斑变性有家族性，其发生可能与遗传有一定关系。

　　（3）太阳光强烈时，出门应戴太阳镜，因为老年黄斑变性可能与长期的紫外线暴露有关，戴太阳镜可以保护黄斑免受紫外线损伤。

　　（4）多吃易消化富和含维生素的食物，如蔬菜和水果等，少吃油腻食品和咸菜。适当服用含叶黄素、玉米黄素、微量元素锌和多种维生素、不饱和脂肪酸的符合眼保健的药品。

　　（5）忌烟。吸烟与老年黄斑变性的发生有非常明确的相关性，因此，预防老年黄斑变性要远离烟草。

　　总之，随着我国老龄化社会的到来，老年黄斑变性已经成为一个严重影响中老年患者生活质量的疾病，这是一个值得引起大家重视的问题。虽然至今还没有特效的治疗方法，但是只要能够早期发现，早期进行适当的治疗，患者视功能的稳定和提高还是有希望的。

　　【治病解惑】

　　问：玻璃体腔注射抗新生血管类药物可以治疗哪些疾病？

　　答：玻璃体腔注射药物的主要治疗机理是，阻止新生血管生长，减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。目前抗血管生成药物应用范围很广：

　　（1）各种原因引起的黄斑水肿，包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿。

　　（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成，包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等。

　　（3）视网膜新生血管，如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats‘病（外层出血性视网膜病）、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变。

　　（4）视网膜静脉阻塞。

　　（5）新生血管性青光眼等疾病。

　　问：眼内注射有哪些不良反应和并发症？

　　答：就目前来说，眼内新生血管类疾患确实没有特别好的治疗办法，以上所说的抗血管生成药物是目前最好的治疗方法之一（另外还有光动力疗法）。但任何治疗都有其局限性。眼内注射最大的风险就是与注射相关的并发症，如：眼内感染、出血、视网膜脱离。其中最值得重视的并发症是眼内感染，一旦发生感染，有可能失明。药物本身的不良反应并不大。一般不建议孕妇注射抗血管生成药物。

　　问：眼内注射后会出现哪些情况？

　　答：（1）术后眼前有絮状漂浮物，这可能是药物在玻璃体内飘动，不必紧张；

　　（2）术后发现眼睛出血很多，甚至发紫，这可能是注射时碰到小血管出血，患者不必太过担心，一般10天左右会吸收。

　　（3）手术当天回家后眼睛很痛，眼球不能动，眼泪很多，有异物感，这可能是消毒液的作用，如果确实疼痛不能忍受，则需上医院看看；如还可以忍受，一般次日就能缓解。

　　问：我已经眼内注射过几针，甚至还联合了光动力疗法，怎么视力还是没有恢复正常，还有视物变形、发暗或颜色不正？

　　答：黄斑是人眼视觉最重要的部分，负责中心视力、色觉、形觉，一旦黄斑得了病，影响视功能就很严重。有时因为患病时间太长，神经组织已经有不可逆的损害，或病变虽然好了，也不出血和水肿，也即痊愈了，但留下的瘢痕正好在黄斑中央，这样视力肯定不会像正常眼那么好，可能还会有视物变形等，这就是黄斑疾患的一个弊病。而且，大部分黄斑病变的病因尚未明了，目前的治疗也还是治标，所以还有复发的可能。因此，希望患友们不能将治疗想象得太理想化，每个人的病情都不一样，目前的科学还达不到能让大家都十分满意的程度，病情能不急剧恶化，或者还有一定的改善，就已经很不错，要保持乐观向上的心态。

　　问：高度近视引起的眼底黄斑病变如何治疗？

　　答：高度近视引起的眼底黄斑病变治疗很困难，黄斑萎缩了就难以恢复。中药一般不会有多大的疗效。如果伴有脉络膜新生血管形成，眼底出血，建议行玻璃体注射抗新生血管药物治疗，如果没有新生血管形成，则没有特殊的疗法。

　　指导专家：北京协和医院眼科主任医师、教授 陈有信

　　武警总医院眼科主任医师、教授 陶海

　　整理：西捷