胃酸多，如何选药

　　65岁的刘阿婆最近感到反酸、烧心，时不时胃痛，猜想是因为自己胃酸过多所致，于是到附近的药房买药。然而，一到药房却傻眼了。在“消化方面”的陈设柜里，摆着十几种治疗胃酸过多的药。除了价格不同以外，功效方面却差别不大，刘阿婆实在难以选择。最后在店员的推荐之下买了最贵的一种。拿回家后正好碰上邻居王大爷，闲聊中发现王大爷也是个老胃病，于是拿出药，王大爷一看就说，“你被店员‘忽悠’了，其实还有种药成分和作用与它差不多，但价格却低很多。”

　　“啊？那我岂不是上当受骗了？”刘阿婆有些疑惑。“这也没那么严重，我是老胃病，几十年了，医生给我开的药，一段时间是这种，一段时间是那种，看说明书，都觉得差不多，都有治疗胃酸过多的作用。有时候我吃完药自己到药房去按照我原来吃的药物买，但吃了一段时间就没有效果，还得换药。人家都说久病成良医，然而胃药品种太多，根本没办法准确选用。以我的经验和教训，还是先看看医生再吃药吧。上次我去看门诊听说有个患者吃了半年的治疗胃酸过多的药，后来被查出是癌症，医生说若能早去检查出是癌症，不吃那种药，可能没有现在那么严重。”

　　王大爷一番话，让刘阿婆更是起了疑虑。

　　诚然，治疗胃酸过多的药物很多，在临床工作中，很多消化内科医生也经常会被患者问到，“为什么都有‘替丁’或‘拉唑’的字样，却让自己用这一种呢？”“为什么好好的药用着用着就不灵了？”“有的药为什么不能一下子就停用？”等等。今天我们就来谈谈如何选择治疗胃酸过多的药物。

　　胃酸，少不得也多不得

　　我们的胃每天都在持续分泌胃液，胃液呈酸性，是因为胃酸的存在。胃酸是胃腺壁细胞分泌的盐酸，在人体的消化吸收中发挥着重要作用：一是能激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶（消化分解食物的蛋白质），并为胃蛋白酶提供适宜的酸性环境；二是可抑制和杀死随食物进入胃内的细菌；三是盐酸进入小肠后能促进胰液、胆汁和小肠液的分泌；四分解食物中的结缔组织和肌纤维，使食物中的蛋白质变性，易于被消化；五是与钙和铁结合，形成可溶性盐，促进它们的吸收。

　　因此，胃酸过少就会产生腹胀、腹泻等消化不良的症状。但是胃酸也不能过多，否则对胃黏膜具有侵蚀作用，引起胃肠炎症或溃疡，导致下列症状——

　　1.反酸：胃内酸性内容物反流而成，常常是由于胃酸分泌过多而引起，较常见于功能性消化不良，反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡以及慢性胃炎。

　　2.烧心：胃内酸性内容物反流刺激食管黏膜产生胸骨后的灼热感，较常见于功能性消化不良、反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡以及慢性胃炎。

　　胃酸过多是很多胃部疾患的主要症状，包括胃食管反流病、胃溃疡、十二指肠溃疡等。

　　胃酸过多，首选抑酸药

　　治疗胃酸过多的药主要有两大类：一是抗酸药，一是抑酸药。它们有什么样的区别呢？

　　抗酸药口服后能直接中和胃酸，减轻或消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，从而缓解疼痛，但对胃酸的分泌没有影响。此类药以氢氧化铝为代表，其不良反应较多，如便秘、肠梗阻；长期服用可引起低磷血症导致骨软化、骨质疏松等。此类药有不同的剂型，疗效也有差别：液体（如凝胶、溶液）＞粉剂＞片剂。

　　抑酸药是能抑制胃酸分泌的药物，但本身不能直接中和胃酸。包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、选择性抗胆碱药、胃泌素受体拮抗剂等。临床常用的有H2受体拮抗剂（替丁类）和质子泵抑制剂（拉唑类）。抑酸药相对抗酸药不良反应较少。

　　比较抗酸药和抑酸药，可说是各有优劣——抑酸强度：抗酸药（氢氧化铝）＜抑酸药（替丁类和拉唑类）

　　起效时间：抗酸药＞抑酸药

　　持续时间：抗酸药＜抑酸药

　　不良反应：抗酸药＞抑酸药

　　小结：由于大部分胃酸过多患者需要长期服药，抗酸药服药次数多，且不良反应较多，不宜长期用药，因此，抑酸药作为治疗胃酸过多的首选药物。

　　■提醒：不是所有胃病都用抗酸或抑酸药

　　要强调一点，并不是所有胃病患者都能吃抗酸药和抑酸药。胃病包括很多种，只有胃食管反流病、消化性溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂、胃泌素瘤（卓-艾氏综合征）和功能性消化不良的上腹痛综合征等才可使用抗酸药或抑酸药；而且，这些疾病的发生和发展，都与胃酸分泌有关，所以要长期地应用。

　　但是，有一些胃病就不宜用抗酸药或抑酸药治疗，如慢性萎缩性胃体胃炎。因为这种胃炎“与众不同”，其胃黏膜分泌胃酸的腺体被破坏减少，胃酸分泌减少或缺失，患者会出现消化不良、贫血和消瘦等症状。若再应用抗酸药或抑酸药，胃酸会更少，自然会加重病情。另外，功能性消化不良引起的餐后不适综合征（常表现为餐后饱胀不适和早饱），因为是胃蠕动减弱的问题，跟胃酸分泌没有关系，所以也不宜用抗酸药或抑酸药，用些多潘立酮等胃动力药治疗就可以了。至于是否用抗生素，应先到医院诊治清楚请医生酌定。

　　抑酸药，首选拉唑类

　　了解抗酸药和抑酸药之间的差别之后，我们就知道何时该选用抗酸药，何时该选用抑酸药。但是，抗酸药和抑酸药都是一大类药，各自有数量不少的成员，具体又该如何选择呢？

　　这里，我们再来分别认识一下具体的抗酸药和抑酸药——

　　◆常用抗酸药物

　　碳酸氢钠：也叫小苏打，作用强，起效快而短暂。但中和胃酸时会产生二氧化碳，可引起嗳气、腹胀，以及继发性的胃酸分泌增加。

　　氢氧化铝：抗酸作用较强，起效缓慢，作用持久。作用后产生的氧化铝有收敛、止血作用。但长期服用可影响肠道对磷酸盐的吸收，还可能导致便秘。

　　氧化镁：中和胃酸作用强，作用缓和而持久，不产生二氧化碳。不过，可出现腹泻的不良反应。

　　氢氧化镁：抗酸作用较强较快，有导泻作用，但可引起血镁过高。

　　三硅酸镁：抗酸作用较弱，作用慢而持久，在胃内生成胶状二氧化硅对溃疡面有保护作用。

　　碳酸钙：抗酸作用较强，作用快而持久。但可产生二氧化碳气体，会引起反跳性胃酸分泌增加。

　　小结：抗酸药抗酸作用相对抑酸药较弱，且持续时间短，不良反应多。目前很少用。

　　◆常用抑酸药

　　抑酸药按其作用机理不同又分为替丁类与拉唑类。

　　替丁类是H2受体拮抗剂，包括雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁等，现在用得比较多的是前两者。其作用机理是拮抗分泌胃酸的组织而抑制胃酸分泌。

　　拉唑类是质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。其作用机理是直接阻断胃酸分泌的最后步骤，使胃液中的酸含量大为减少。

　　比较替丁类与拉唑类，其作用优劣又有如下异同——

　　抑酸强度：拉唑类（奥美拉唑）＞替丁类（法莫替丁）

　　起效时间：拉唑类＞替丁类

　　持续时间：拉唑类＞替丁类

　　不良反应：拉唑类＜替丁类

　　小结：拉唑类与替丁类相比，安全性好，效果持续时间长。由于替丁类耐药性经常发生，往往在使用一段时间后效果会降低，且在治疗溃疡出血方面效果不如拉唑类；在治幽门螺杆菌的时候，抑酸强度达不到。因此，目前一般将拉唑类药作为首选。

　　而拉唑类使用时，对怀疑患有恶性肿瘤伴发胃溃疡患者必须排除恶性病变后再用。因为拉唑类药长期应用，由于抑制胃酸分泌，可导致胃内细菌过度生长，亚硝酸类物质升高，有诱发癌变的可能性。若有癌变，应将替丁类药作为维持治疗的首选药物。维持治疗的剂量通常是治疗剂量的一半。

　　◆替丁家族

　　替丁类药物最突出的作用是影响基础胃酸分泌，尤其可以抑制反映壁细胞活性的夜间胃酸分泌，抑制刺激性胃酸分泌也有作用但是力度不够。此类药物在上市之后相当长的一段时间里一直成为抗酸的一线药物，一个重要的原因是安全性相对抗酸药氢氧化铝来说要高。此类药物的不良反应一般比较轻微，主要包括腹泻、头痛、困倦、便秘等。

　　第一代：代表药西咪替丁，是第一个进入临床的H2受体拮抗剂。本品有显著抑制胃酸分泌的作用和轻度抑制胃蛋白酶分泌、保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流量的作用。不良反应较多。

　　第二代：代表药雷尼替丁、拉福替丁等，为长效H2受体拮抗剂，作用比西咪替丁强5～8倍。不良反应相对西咪替丁小。

　　第三代：代表药法莫替丁、尼扎替丁等，其作用强度比雷尼替丁大6～10倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12小时以上。不良反应相对雷尼替丁少。

　　第四代：代表药罗沙替丁，乙溴替丁等。罗沙替丁为长效品种，具有显著抑制夜间胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可减少消化性溃疡患者胃蛋白酶总量。

　　小结：第1代到第4代，作用越来越强，不良反应越来越少且轻微，服用更加方便（次数减少），不足之处是后来上市的这些药物价格较高。

　　◆拉唑家族

　　拉唑类药物抑酸作用比替丁类药物更强大，可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。可以说，拉唑类药物的问世开辟了消化性溃疡治疗新途径，可作为消化性溃疡最终内科治疗用药，并用于其他药物治疗失败的病例。对于病程长、疼痛较重、多发性溃疡或并发出血的溃疡，也可优先考虑使用。

　　拉唑类药物同样也是更新换代比较频繁的一类药物——

　　第一代：代表药奥美拉唑，起效速度快，持续时间长，疗程短，溃疡愈合的时间比替丁类快。不良反应较少，偶见头痛、腹泻、便秘、腹痛等。

　　第二代：代表药兰索拉唑，抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。

　　第三代：代表药泮托拉唑和雷贝拉唑。泮托拉唑有不良反应率低、疗效好等特点。可长期或短期治疗与胃酸相关性疾病。雷贝拉唑的起效时间快于前面三种药（即奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），效果也更持久。一般每天服1次即可。治疗反流性食管炎效果好。

　　另，目前抑酸作用最强的药物是埃索美拉唑，它是由奥美拉唑变化而来的。

　　小结：拉唑类是目前治疗胃酸过多最常见的药物，大有取代抗酸药和替丁类药的趋势。拉唑类一代比一代的抑酸强度高（埃索美拉唑除外），安全性也逐渐增高，起效时间快，维持时间长，对控制出血效果也更好。

　　准确服用，抗抑有度

　　前面说了，使用抗酸药或抑酸药，其目的在于保持胃内酸度的适宜，既不能“过”，也不能“不及”。为此，需要好好掌握使用它们的学问。

　　◆联合应用

　　1.拉唑类和替丁类不能联合用药：虽然同为抑酸药，但两者的作用机制是不同，两者若联合使用，药物之间有拮抗作用，降低药效。

　　2.治疗幽门螺杆菌时，通常采用替丁类或拉唑类联合使用抗生素，常见的有阿莫西林、甲硝唑等。例如三联疗法：铋剂+甲硝唑+阿莫西林；奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）；雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）等。或四联疗法：枸橼酸铋钾+阿莫西林+甲硝唑+奥美拉唑。

　　3.若使用某种拉唑类药物抑酸效果不理想，可考虑同时服用两种拉唑类药。

　　◆连续服用

　　1.抗酸药一般连续服用不超过7天。患者如长期使用抗酸药，很可能引起胃酸反跳性分泌过多或高钙血症。因此，服用抗酸药超过7天，且症状无明显改善时，应立即找医生复诊，避免因服药时间过长而延误病情，发展成胃及十二指肠溃疡。

　　2.替丁类一般连续服用不超过12周，但服药期间也不能突然停药，否则胃酸分泌会很快恢复原来水平。因此，目前普遍主张采用递减法停药，如由每天2次改为每天1次，1周后再改为隔日1次，逐渐停药。

　　3.拉唑类连续服药时间没有限制。拉唑类停药后，胃酸分泌恢复很慢。即服药停止，药物作用仍可维持数天。如，奥美拉唑停药后2天后，胃酸分泌才能恢复到治疗前水平；而雷贝拉唑作用持续时间更长，停药后3天胃酸分泌功能仍不能恢复。

　　◆服用时间

　　抗酸药：餐后1小时和睡觉前。空腹时服药，药物会很快从体内排出，起不到中和胃酸的作用。进食后，因食物本身可以中和胃酸，胃内pH值会在短时内上升，所以餐后立即服药意义不大。但进餐后食物会刺激胃酸的生理分泌，一般在餐后1小时胃酸分泌明显增多，此时胃的排空速度最慢，胃内pH值开始迅速下降，抗酸药如在这时服用，可发挥药物最大的中和胃酸能力。如果服药效果不明显，可加服一次药，但不可增加每次服药的剂量，比如饭后1小时和3小时各服1次，睡前再加服1次。

　　替丁类：餐后和夜间睡前。其抑制基础胃酸和夜间胃酸的分泌较强，空腹服药效果不好。

　　拉唑类：起床后、早餐前半小时。胃内食物充盈时，可减少拉唑药物的吸收。

　　◆用量

　　抗酸药——代表药物：氢氧化铝

　　口服：氢氧化铝凝胶1次5～8ml（毫升），1日3次，餐后1小时服。

　　替丁类——代表药：法莫替丁

　　口服：每次20mg（毫克），1日2次，或1次40mg，临睡前服用。

　　拉唑类——代表药：奥美拉唑

　　治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎：每日早晨吞服20mg（治疗十二指肠溃疡应于睡前服用，以减少空腹时十二指肠疼痛症状）。

　　治疗卓-艾综合征：首次剂量为60mg，每晨1次，然后按不同病情调节日剂量为20～120mg。其疗程视临床情况而定。每日剂量超过80mg时，应分2次服用。

　　◆注意事项

　　1.抗酸药与抑酸药不能同时服用，因为抗酸药会减少抑酸药的吸收。

　　2.不论是抗酸药，还是抑酸药，若需要与胃黏膜保护剂同服，需错开1小时左右。因为胃黏膜保护剂类药物需要在酸性环境下形成保护膜。

　　3.胃动力药不能与抗酸药同时服用，因为抗酸药需要在胃里停留时间长，而胃动力药在促进肠蠕动时会缩短抗酸药在胃里停留的时间。

　　4.若长期服用抗酸药或抑酸药，应加强对骨质疏松的检查和预防。若患者病情需要持续服用抗酸药，应该选用最小有效剂量治疗，并且每服用两年到医院检查骨密度，这样可以降低骨质疏松、骨折的危险；同时最好预防性地口服钙剂及维生素D，适当进行户外活动及晒太阳。已有骨质疏松的，应避免长期使用抗酸药。

　　编后：选用药物是一件要求很高的“技术活儿”，若缺乏相关知识，用错了药，不仅不能治疗疾病，还可能加重病情的发展。因此，原则上，我们建议读者有病就应该到医院就诊，待明了自己的病情后，在医生的指导下用药。此文的目的在于让读者了解相关药物知识，能更好地依从医生的治疗指导，在医生指导下选用药物，遵照医嘱服药，早日祛疾除病。果如此，于愿足矣。

　　整理：杨春霞

　　指导专家：重庆医科大学附属第二医院消化内科副主任、主任医师 陈伟庆

　　第三军医大学大坪医院消化内科副主任、博士 王军

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