【中图分类号】R527.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-5160（2014）06-0300-01
患者，女，50岁，一年来无明显诱因出现恶心、腹部坠胀、右侧腰酸、疼痛，症状时轻时重，近半月来症状明显加重就医。查体：一般情况好，神志清，右肾区叩击痛明显，可触及一质硬包块，膀胱区轻度压痛，未触及明显包块。无发热、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。自述20年前患有肺结核病史，行抗结核药物治疗，治愈后再未做复查。辅助检查：尿中未找到结核杆菌。超声检查：右肾边界不清晰，形态失常，大小约8.8*6.2*5.2cm，肾脏内部结构显示不清，肾脏周边探及花瓣样弧状强回声钙化，后方声衰明显，以致后方结构显示不清，左肾体积增大，大小约12.8*7.0*6.8cm，实质回声均匀，集合系统无分离（如图）。诊断：右肾弥漫性病变伴钙化，考虑自截肾，建议进一步检查。CT检查：右肾可见多发云朵状高密度影，部分肾盏囊状扩张，类似“积水”形态，内呈低密度影，部分层面可见花瓣状高密度影，CT值可达160～200HU，囊壁钙化CT值约516HU。增强扫描右肾囊性部分环形强化。左肾体积增大，内未见明显异常密度影。诊断：右肾钙化，考虑自截肾。手术及病理：右肾皮质变薄，质硬，游离右肾及肾蒂，切除肾蒂，将右输尿管游离至盆腔处切断，右输尿管上段呈条索状与周围组织粘连较重。切除的肾组织大小约9.1*6.5*5.3cm，皮质厚约0.8cm，表面呈多个大小不等结节状，质地坚硬如石，切面内呈多囊状，被奶酪样较黏稠物质充填，色微黄，边缘钙化呈蛋壳样。切除的输尿管质较韧，切面见管腔闭锁，管壁质硬伴钙化。病理诊断：自截肾。
讨论
结核性自截肾又称油灰肾，为肾结核的晚期，多指疤痕收缩钙化型，病变的整个肾组织完全破坏、钙化或纤维化，整个肾脏的结核病灶内大量钙盐沉积，致使整个肾脏广泛钙化，当肾功能完全丧失，输尿管完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变好转和全愈后，膀胱刺激征状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况临床称为肾自截或油灰肾。
肾自截为肾结核晚期病变，是泌尿系结核的一种特殊病理类型。临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏粘膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分病人中，若机体的抵抗力增强，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床上称为“自截肾”或“油灰肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段，但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在，在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。
近年来随着结核病的早期范化治疗，自截肾已少见。结核早期主要是肾结核症状：尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血，也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。发展至输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变反见好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。但患肾病灶内仍存有结核杆菌。
X线平片显示病变肾不同程度钙化。静脉肾盂造影检查病变肾无造影剂充填，同侧输尿管未显示。CT检查病变肾在平肾门水平可见花瓣状或弯曲充盈肠腔样钙化。超声检查声像图特征为全肾结核钙化型，即全肾表现为强回声弧形光带伴后方声影，这种典型的声像图特征是肾结核全肾钙化所特有的图像，超声检出率高，诊断价值高。
文/李强 于飞
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