10例非ST段抬高型心肌梗死的心电图分析

　　【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-5160（2014）06-0342-01

　　非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）属于急性冠状动脉综合征的一种类型。近年来，国内外心脏病医生根据发病机制、临床表现、治疗及预后情况，把急性心肌梗死（AMI）采用ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）进行分类。这就预示着及时心电图检查对AMI诊断和治疗的重要性。由于STEMI的心电图改变往往是典型的，容易诊断，而NSTEMI的心电图多数不典型，特别是发病早期单凭心电图难以区别。现将我院3年来收集的10例（资料完整的）NSTEMI患者的心电图进行分析如下。

　　1资料与方法

　　1.1 对象

　　2011.6—2014.6月间，住院诊断为NSTEMI的患者10例。男性7例，女性3例；年龄63—94（平均78）岁。多数有冠心病，2例还伴有糖尿病。患者均有发病前夕的心电图资料（其中3例因其他疾病住院，在此期间发生心肌梗死，有入院时的常规心电图；另外7例虽为发病后急诊入院，但却由本院心电图室和患者自己提供出近期的心电图作为对照）。

　　1.2 方法

　　3例住院患者在心前区不适后30分钟给予心电图检查，7例院外发病的患者最长近5小时后入院即查心电图。并于当日2次及其后1周内多次复查心电图和心肌损伤标志物及心肌酶谱的检测。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　本组患者中胸闷、心前区疼痛的6例（有的还伴有左肩部和胸骨后疼痛），2例上腹部疼痛伴恶心呕吐、腹泻，2例精神不振，突然出现意识丧失后被家人发现。

　　2.2 心电图改变

　　10例均未见ST段抬高及异常Q波，只有ST-T改变。其中单纯T波改变（两个或两个以上解剖部位相邻导联出现双向、倒置）5例；ST段水平型、下斜型压低0.15—0.2mV伴T波改变5例。1例房颤患者还出现一过性三度房室传导阻滞伴交接性心律；1例在发病次日出现完全性左束支传导阻滞（LBBB），第3天LBBB消失，但Q-T间期延长至0.60秒，一周后心衰死亡。其他患者在以后多次复查时发现，多数有T波波动的变化（特别是发病后的前几天，有1例前3天多数导联T波的表现分别为倒置、直立、双向；还有1例在发病时多数导联ST段压低0.2mV，T波倒置0.3mV，4小时后复查T波深达0.8mV）。ST-T的恢复时间长短不一，1例患者倒置T波持续近1个月才逐渐转为直立。

　　2.3 心肌酶的变化

　　本组患者的均在做心电图的同时作了心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）及血清心肌酶谱（AST、LDH、CK、a-HBDH）检查。上述10例患者中8例肌红蛋白增高，2例分别在4小时、8小时后才增高；6例肌钙蛋白异常，4例则在以后几小时复查时出现异常，其他心肌酶结果异常出现的时间先后不一，恢复至正常的时间也不一。其中1例在发病后12天才逐渐转为正常。总之检查结果均符合急性心肌梗死的动态演变规律。

　　3 讨论

　　NSTEMI的诊断标准如下：1.ST-T的动态演变持续时间较长，往往超过24小时（一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复）。2.胸痛持续至少半小时以上，符合心肌梗死的胸痛特点。3.血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。如有1或2和3两条即可诊断为NSTEMI[1]。

　　NSTEMI大多数是非Q波性心肌梗死，相关导联STT改变的AMI。诊断时需结合临床症状及心肌损伤标志物升高。可见单凭一份心电图难以确定，它的诊断依据是新发生的ST段或T波动态改变24小时以上。此时，持有一份往日的心电图作为对照就显得格外重要，它为及早诊断起到了关键的作用。正因为本组10例均存有近期未发病时的心电图作比较，及时发现了新出现的ST-T异常改变（1例LBBB的患者发病时原来倒置的T波变为双向、直立），为诊断、治疗赢得了时间。

　　鉴别诊断

　　临床症状：一些老年患者，有的反应差、痛觉迟钝，因此临床症状和体征不典型，这易造成误诊、漏诊。因此对于既往有冠心病、糖尿病等疾病的患者出现无明显诱因的心前区不适、上腹部疼痛等消化道症状，或不明原因的头昏、血压下降或休克都应及时作心电图、心肌酶检查，及早诊断，以免错过抢救的最佳时机[2]。

　　心电图：NSTEMI在临床发病初期，心电图上既没有ST段抬高，又未出现病理Q波，只表现出ST段压低和（或）T波的倒置、双向改变。这些改变虽然与多种因素有关，但很不容易与冠状动脉功能不全的心电图改变来区别。因此要动态观察，全面综合分析，可以发现急性冠状动脉功能不全的心电图改变为一过性的，并无心肌酶学的异常，NSTEMI的心电图改变则存在一个较长时间演变过程并伴有心肌酶的异常。

　　另外，NSTEMI在发病早期血清心肌损伤标志物可以不发生异常改变，或者在出现症状较长时间（长达12小时）之后升高。本组1例在发病后8小时才出现异常；还有1例房颤患者是住院期间发病的急查心电图为完全性房室传导阻滞伴交接性心律及ST-T改变，而心肌酶的异常却在发病后的4小时出现。这些现象都告诫我们，在掌握了诊断标准后，还要根据不同的情况，如对有症状而心电图改变不明显的，或症状不典型以及无以往心电图资料的，以致当前心电图的改变一时无法定断的，都应在15—30分钟间隔进行系列描记，作出最可能的心电图诊断只能依据随后的复查。

　　总之，对NSTEMI的诊断需要医务人员作全面认真的检查，及时认识它的心电图变化，对早期诊断、早治疗和改善预后有非常重要的临床意义。

　　参考文献

　　[1]何方田.临床心电图详解与诊断杭州：浙江大学出版社，2010，417-418

　　[2]孙宇中国医学创新2009，3，第6卷9期111

　　文/金懿峰 李江洁