论疤痕子宫再次分娩方式的研究进展

　　【摘要】综述疤痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性、注意事项及临床管理方案。

　　【关键词】疤痕子宫 分娩方式 管理方案

　　【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1671-5160（2014）06-0383-01

　　近年来，随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，疤痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。

　　1 疤痕子宫对妊娠分娩的影响

　　1.1 子宫破裂：由于子宫存在疤痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的疤痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂。而剖宫产疤痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。

　　1.2 产后出血：子宫疤痕尤其是位于子宫下段的疤痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。前置胎盘：由于疤痕处蜕膜发育不良，加之疤痕影响了早期附着于子宫的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生，是疤痕子宫孕妇行终止妊娠的重要原因之一。

　　1.3 剖宫产手术并发症增加：疤痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加，另外还可导致早产及新生儿病例及死亡率增加等。

　　2 分娩方式选择

　　2.1 影响疤痕子宫分娩方式的因素：总结目前临床上影响疤痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：①一旦发生子宫破裂，后果极其严重，为减少医疗纠纷，临床医生对疤痕子宫有手术倾向，在交代病情中常侧重于子宫破裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。②前次剖宫产后疤痕子宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。③手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及并发症，手术的安全性得到患者及家属的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了疤痕子宫孕妇足月妊娠的阴道分娩率。

　　2.2 疤痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：①剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病例上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄，上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排出，子宫复原，减少产后出血。③疤痕子宫由于粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。④由于粘连及疤痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难，又由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，再增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和粘液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力[1]。⑤阴道分娩产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。⑥多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使疤痕加重，并易造成子宫损伤。但是，并非所有的疤痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应症。

　　2.3 阴道试产适应症[2]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透粘膜层。前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否在于子宫切口的愈合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。②临床上对于大于10年以上的疤痕子宫再次妊娠者应提高警惕。③前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩因素不存在异常情况，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。⑧辅助检查提示逆子宫下段延续性好，无缺陷并征得其同意。

　　剖宫产选定的条件：前次剖宫产为：“T”行子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠；产妇拒绝试产（注意二次剖宫产时采用子宫下段横切口并避开原疤痕）；不具备急诊抢救条件；社会因素。

　　3 辅助检查

　　B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低。根据B超诊断亦将不同状态的子宫疤痕分为3级：I级为子宫下段无变薄；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。Ⅰ级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其他剖宫产指征存在，可以经阴道试产；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护经阴道试产，并适时经阴道助产；如产程进展不顺利，则适当放宽剖宫产指征。Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以免疤痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。

　　围产期管理：①加强孕期保健和高危的管理，对疤痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌症。②做好阴道试产评估。③与孕妇及家进行良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。

　　参考文献

　　[1]邓文英.疤痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛，2009，13（5上）.

　　[2]刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23，（6）：869-870.

　　文/段灿美